第八節(jié) 宮頸癌病人的護(hù)理
宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，其次為腺癌和鱗腺癌。子宮頸癌病變多發(fā)生在宮頸外口的原始鱗柱交接部與生理性鱗柱交接部間所形成的移行帶區(qū)。子宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，其中包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。子宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使子宮頸癌得到早期診斷，早期治療。
一、病因
宮頸癌病因目前尚未完全明確，國(guó)內(nèi)外大量臨床和流行病學(xué)資料表明，早年性生活、早育、多產(chǎn)、宮頸慢性炎癥以及有性亂史者發(fā)病率明顯增高；此外宮頸癌的發(fā)病還與經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理因素有關(guān)；近年來(lái)大量的研究表明，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。只有高危型HPV感染，同時(shí)在吸煙、長(zhǎng)時(shí)間口服避孕藥、激素、性傳播性疾病等其他輔助因素的影響和協(xié)同下才有可能發(fā)生宮頸癌。
二、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ唬┌Y狀
1.接觸性出血 早期表現(xiàn)為同房后出血或雙合診檢查后出血，以后可出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或絕經(jīng)后出血，晚期出血量可增多，甚至癌腫破壞大血管造成大出血。
2.排液 多發(fā)生在陰道出血后，早期量少，呈白色或淡黃色，隨腫瘤組織的破潰可產(chǎn)生漿液性的分泌物；晚期可出現(xiàn)膿性分泌物或米湯樣惡臭排液。
3.疼痛 為晚期的癥狀，由于侵犯宮旁組織和神經(jīng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性腰骶部或坐骨神經(jīng)痛。病灶壓迫輸尿管或直腸，可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹等。
4.晚期由于病變廣泛，可因靜脈、淋巴回流受阻致輸尿管積水、尿毒癥。長(zhǎng)期疾病消耗可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
�。ǘw征
早期無(wú)明顯癥狀，隨著宮頸癌的生長(zhǎng)發(fā)展，宮頸局部可出現(xiàn)以下4種體征：
（1）外生型：宮頸表面有息肉樣或乳頭樣贅生物向外生長(zhǎng)，形成菜花狀；
�。�2）內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，表面光滑或有輕度潰瘍，宮頸段膨大如桶狀；
（3）潰瘍型：癌組織脫落出現(xiàn)凹陷性潰瘍或如火山口樣空洞；
�。�4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，是由特殊的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)擴(kuò)散到宮頸管，病灶浸潤(rùn)陰道壁時(shí)可形成冰凍骨盆。
三、輔助檢查
1.宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查的主要方法。
2.宮頸和宮頸管活體組織檢查是確定宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法。
3.宮頸碘試驗(yàn) 在碘不染色區(qū)取材活檢可提高診斷率。
4.陰道鏡檢查、造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查有助于確定癌腫臨床分期。
例題
1.子宮頸刮片的標(biāo)本應(yīng)放入下列哪種溶液中
B.1%氫氧化鈉
C.10%氫氧化鈉
D.75%乙醇
E.95%乙醇
『正確答案』E
『答案解析』子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌的好發(fā)部位——宮頸鱗柱狀上皮交接處取材，標(biāo)本放人95%乙醇中進(jìn)行固定，故該題選E項(xiàng)�？疾閿�(shù)據(jù)，應(yīng)牢固記憶以避錯(cuò)。
四、治療原則
根據(jù)病人的臨床分期、年齡及全身情況確定治療方案。常用的治療方法為：
①手術(shù)治療：采用子宮根治及盆腔淋巴清掃術(shù)；
②放射治療：早期以腔內(nèi)照射為主；晚期以外照射為主，內(nèi)照射為輔；
③手術(shù)及放射綜合治療：用于病灶較大的病人，術(shù)前放療縮小病灶再行手術(shù)；
④化學(xué)藥物治療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。
五、護(hù)理問(wèn)題
1.知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)
2.焦慮 與惡性腫瘤有關(guān)
3.疼痛 與腹部手術(shù)傷口有關(guān)
4.有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、留置尿管、引流管有關(guān)
5.自我形象紊亂 與子宮、卵巢摘除、雌激素分泌不足有關(guān)
六、護(hù)理措施
�。ㄒ唬┮话阕o(hù)理
1.心理護(hù)理 向病人及家屬講解手術(shù)范圍、手術(shù)方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準(zhǔn)備。給需要進(jìn)行放、化療的病人以心理支持，并告知病人輔助治療的重要性，鼓勵(lì)病人克服放化療的副作用并堅(jiān)持完成療程，以提高生存率。
2.飲食指導(dǎo) ①指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。②手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可以進(jìn)食流食，根據(jù)排氣的情況逐漸進(jìn)食半流食、普食。③注意在排氣前不能飲牛奶、豆?jié){及含糖的飲料，以防止脹氣的發(fā)生。
3.活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上翻身及肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。
�。ǘ┘膊∽o(hù)理
1.手術(shù)前護(hù)理 如果手術(shù)范圍僅為全子宮切除術(shù)，則按婦科開(kāi)腹手術(shù)前護(hù)理常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備；如果行子宮頸癌根治性手術(shù)，則需作以下準(zhǔn)備：
�。�1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日備皮，剃除自劍突下至大腿上1／3處及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線范圍內(nèi)的所有汗毛和陰毛，并徹底清潔臍部。
�。�2）配血：宮頸癌根治術(shù)常規(guī)配800～1000ml血，以備手術(shù)當(dāng)中使用。
（3）陰道準(zhǔn)備：術(shù)前一日用肥皂水擦洗陰道2次，用0.2‰的碘附溶液沖洗陰道，并在后穹隆處放入甲硝唑，放藥后囑病人平臥5～10分鐘再活動(dòng)。術(shù)日當(dāng)天清晨用0.2‰的碘附溶液沖洗陰道，用碘酒酒精消毒宮頸。
�。�4）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三日改無(wú)渣飲食，按醫(yī)囑給腸道制菌藥物。術(shù)前一日口服恒康正清散清潔腸道，晚上視排便的情況給予洗腸。術(shù)前一日晚十點(diǎn)以后禁食，十二點(diǎn)以后禁水直至手術(shù)，術(shù)日當(dāng)天為接臺(tái)手術(shù)者如感到饑餓可遵醫(yī)囑給予靜脈輸液。術(shù)前當(dāng)日晨視排便情況給予洗腸。
（5）留置尿管：術(shù)日晨插尿管，由于術(shù)后保留尿管7～14天，應(yīng)使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以減少泌尿系感染的發(fā)生。
�。�6）對(duì)于年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)條件差、極度消瘦的病人在手術(shù)前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受壓的骨隆突處貼減壓貼膜，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
�。�7）手術(shù)前取下所有首飾、活動(dòng)的義齒、金屬物品，體內(nèi)有金屬固定器、起搏器的要告知醫(yī)生。
（8）更換干凈的病號(hào)服。
2.手術(shù)后護(hù)理
�。�1）體位：根據(jù)手術(shù)情況按全麻或硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀察病人的神志、意識(shí)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。
�。�2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)。
�。�3）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。
�。�4）觀察傷口滲血的情況。
�。�5）保持各種引流管的通暢，并觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。
�。�6）術(shù)后保留尿管1～2周，觀察尿的顏色、性質(zhì)和量及病人尿道口的情況；保留尿管期間每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更換尿袋；保持尿管通暢并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜，拔除尿管后鼓勵(lì)病人飲水、排尿，3次正常排尿后測(cè)膀胱內(nèi)殘余尿量，低于100ml為合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情況下需重新留置尿管。
（7）活動(dòng)：手術(shù)后6～8小時(shí)后即可在床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第1日可改半臥位，根據(jù)體力于下午或術(shù)后第2日下地活動(dòng)。
�。�8）預(yù)防靜脈血栓：術(shù)后正確穿著抗血栓壓力帶以促進(jìn)下肢靜脈的回流，減少靜脈血栓的發(fā)生。
3.晚期宮頸癌病人的對(duì)癥護(hù)理
�。�1）宮頸癌并發(fā)大出血：應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備齊急救藥物和物品，配合搶救，并以明膠海綿及紗布條填塞陰道，壓迫止血。
�。�2）有大量米湯樣或惡臭膿樣陰道排液者，可用1：5000高錳酸鉀溶液擦洗陰道。擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起大出血。
�。�3）持續(xù)性腰骶部痛或腰腿痛者可適當(dāng)選用止痛劑。
�。�4）有貧血、感染、消瘦、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺炎、口腔感染、壓瘡等并發(fā)癥，按醫(yī)囑行支持療法和抗生素治療。
�。ㄈ┳訉m動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理
子宮頸癌Ⅱb期及以上較晚期別的病人因腫瘤侵犯周圍組織范圍較寬，為了能夠爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，在術(shù)前會(huì)先行子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，以使腫瘤組織局限。
1.心理護(hù)理 講解化療的作用、副作用等相關(guān)知識(shí)。
2.術(shù)前護(hù)理
�。�1）備皮：術(shù)前一日備皮，范圍是臍水平至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線，以腹股溝處最為重要。
（2）術(shù)前測(cè)空腹體重、身高，以準(zhǔn)確計(jì)算化療藥物的劑量。
�。�3）術(shù)日晨禁食、禁水。
3.術(shù)后護(hù)理
（1）術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎24小時(shí)。
�。�2）術(shù)后24小時(shí)可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)，但插管側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，同時(shí)注意觀察同側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
�。�3）術(shù)后保留尿管24小時(shí)。
（4）嚴(yán)密觀察陰道出血量和傷口出血量。
�。�5）給病人講解化療藥的副作用及應(yīng)對(duì)措施，并遵醫(yī)囑給藥，以減輕毒副反應(yīng)。
�。�6）術(shù)后疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥。
七、健康教育
1.告知病人宮頸癌發(fā)病相關(guān)高危因素及防范措施。
2.教育已婚婦女定期進(jìn)行防癌普查，積極治療宮頸炎、宮頸CIN，阻斷宮頸癌的發(fā)生。
3.鼓勵(lì)病人調(diào)整心理狀態(tài)，積極參加社交活動(dòng)，保持樂(lè)觀態(tài)度，提高生活質(zhì)量。
4.教育病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免不潔及無(wú)保護(hù)性生活。
5.對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后性生活的指導(dǎo)，教育病人要根據(jù)疾病恢復(fù)情況及復(fù)查結(jié)果并在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)性生活。
6.告知病人腫瘤隨訪的目的和重要性，使其積極配合隨訪。
（1）隨訪時(shí)間：第1年內(nèi)，出院后1個(gè)月行首次隨防，以后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次。3～5年后，每半年復(fù)查1次。從第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即就診。
�。�2）隨訪內(nèi)容：內(nèi)容包括術(shù)后檢查、血常規(guī)檢查和胸部X線檢查。
7.向病人講解疼痛、腹脹的應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，例如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)等。
例題
（1～2題共用題干）
患者43歲，女性，因患子宮頸癌行根治術(shù)。
1.護(hù)士術(shù)前1日為她做的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，不包括
A.陰道沖洗
B.皮膚準(zhǔn)備
C.灌腸
D.安置導(dǎo)尿管
E.術(shù)前指導(dǎo)
『正確答案』D
2.該病人術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間是
A.24小時(shí)
B.48小時(shí)
C.1～2天
D.3～5天
E.10～14天
『正確答案』E
『答案解析』（1）手術(shù)前1日不需要安置導(dǎo)尿管，術(shù)前當(dāng)天去手術(shù)室前安置即可。（2）子宮頸癌手術(shù)涉及范圍比較廣，術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管的時(shí)間也長(zhǎng)些，按需要通常術(shù)后10～14天才拔導(dǎo)尿管。
3.腹部手術(shù)病人的陰道沖洗次數(shù)，描述正確的是
A.術(shù)前1天，沖洗3次
B.術(shù)前2天，每天3次
C.術(shù)前3天，每天2次
D.術(shù)前5天，每天1次
E.術(shù)前5天，每天2次
『正確答案』C
『答案解析』陰道沖洗促進(jìn)陰道血液循環(huán)，減少陰道分泌物，使陰道和宮頸保持清潔，一般術(shù)前3天開(kāi)始，每天2次，故答案選C。
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