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第十八節(jié)　原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理

　　肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病大多在40歲以上，以男性多見，男女之比約（3～5）：1。

　　一、病因與分類
　�。ㄒ唬┎∫�
　　尚不完全明確，認(rèn)為與下列因素有關(guān)：
　　1.長期大量吸煙　資料表明，多年每日吸煙達(dá)40支以上者，肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。
　　2.化學(xué)和放射性物質(zhì)的致癌作用　某些工業(yè)部門和礦區(qū)職工，肺癌的發(fā)病率較高，可能與長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)等有關(guān)。
　　3.體內(nèi)因素　如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等，也對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。
　　4.生物學(xué)方面　近年來的研究表明，p53基因、轉(zhuǎn)化生長因子β₁，基因、mm23-H₁基表達(dá)的變化及基因突變與肺癌的發(fā)病有密切的聯(lián)系。
　�。ǘ�）分類
　　按細(xì)胞類型分為下列四種類型：
　　1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）　約占50%。50歲以上的男性占大多數(shù)。
　　2.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）　發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，對放射和化學(xué)藥物治療雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。
　　3.腺癌　發(fā)病年齡較小，女性相對多見。
　　4.大細(xì)胞癌　較少見，多為中心型。
　　（三）轉(zhuǎn)移途徑
　　包括直接擴(kuò)散；淋巴轉(zhuǎn)移（常見的擴(kuò)散途徑）；血行轉(zhuǎn)移。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　與肺癌的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。
　　1.早期　特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血?jiǎng)t很少見。少數(shù)肺癌病人由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。
　　2.晚期　肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象：①壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹；②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶��；③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；④侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促；⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時(shí)可引起持續(xù)性劇烈胸痛；⑥侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征）。
　　3.非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀　如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

　　三、輔助檢查
　　1.胸部X線檢查　在肺部可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。若有支氣管梗阻，可見肺不張；若腫瘤壞死液化，可見空洞。
　　2.痰細(xì)胞學(xué)檢查　起源于較大支氣管的中央型肺癌，表面脫落的癌細(xì)胞隨痰咳出，若痰中找到癌細(xì)胞即可明確診斷。
　　3.支氣管鏡檢查　診斷中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小、部位及范圍，并可取或穿刺組織作病理學(xué)檢查，亦可經(jīng)支氣管取腫瘤表面組織或支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
　　4.其他　縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸水檢查等。

　　四、治療原則
　　綜合治療，以手術(shù)治療為主，結(jié)合放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。
　　1.手術(shù)治療　目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)。肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位和大小。周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)；中心型肺癌，多施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。
　　2.放射治療　是從局部消除肺癌病灶的一種手段。小細(xì)胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，肺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。
　　3.化學(xué)治療　對有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。亦可單獨(dú)用于晚期肺癌，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。
　　4.中醫(yī)中藥治療　按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等辨證論治，部分病人的癥狀可得到改善并延長生存期。
　　5.免疫治療　①特異性免疫療法：用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，作皮下接種治療；②非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等藥物激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能。

　　五、護(hù)理問題
　　1.氣體交換受損　與肺組織病變、手術(shù)、麻醉等因素有關(guān)
　　2.低效性呼吸形態(tài)　與腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等有關(guān)
　　3.焦慮／恐懼　與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)
　　4.疼痛　與手術(shù)所致組織損傷有關(guān)
　　5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征

　　六、護(hù)理措施
　�。ㄒ唬┬g(shù)前護(hù)理
　　1.減輕焦慮　認(rèn)真耐心地回答病人所提出的任何問題，以減輕其焦慮不安或害怕的程度。向病人及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方案及手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，各種治療護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。
　　2.糾正營養(yǎng)和水分的不足　建立令人愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供色香味齊全的均衡飲食，注意口腔清潔，以促進(jìn)食欲。伴營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)。
　　3.改善肺泡的通氣與換氣功能、預(yù)防手術(shù)后感染：
　�。�1）戒煙：吸煙會(huì)刺激肺、氣管及支氣管，使氣管、支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的活動(dòng)和清潔功能，以致肺部感染。應(yīng)指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。
　�。�2）保持呼吸道通暢：若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先行體位引流。若痰液粘稠不易咳出，可行超聲霧化，必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡吸出分泌物。注意觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味；遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。
　�。�3）口腔護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，若有齲齒或上呼吸道感染應(yīng)先治療，以免手術(shù)后并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。
　�。�4）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素。
　　4.術(shù)前指導(dǎo)
　�。�1）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進(jìn)肺擴(kuò)張，并利于術(shù)后配合。
　�。�2）指導(dǎo)病人練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
　�。�3）指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)，以避免腓腸肌血栓的形成。
　�。�4）手術(shù)側(cè)手臂及肩膀震動(dòng)練習(xí)，可維持關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)及正常姿勢。
　�。�5）介紹胸腔引流的設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放引流管（或胸管）的目的及注意事項(xiàng)。
　�。ǘ�）術(shù)后護(hù)理
　　1.維持呼吸道通暢
　�。�1）鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。
　�。�2）觀察病人呼吸頻率、幅度及節(jié)律，以及雙肺呼吸音；病人有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理。
　�。�3）氧氣吸入。
　�。�4）稀釋痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗生素等藥物行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、消炎、解痙、抗感染的目的。
　　2.維持生命體征平穩(wěn)手術(shù)后2～3小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測生命體征一次；脈搏和血壓穩(wěn)定后改為30分鐘至1小時(shí)測量一次；注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象。若有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。
　　3.體位
　�。�1）病人意識未恢復(fù)時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。
　�。�2）血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。
　�。�3）肺葉切除者，可采用平臥或患側(cè)臥位。
　�。�4）肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。
　　（5）全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過度側(cè)臥，可采取1／4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。
　�。�6）若有血痰或支氣管瘺管，應(yīng)取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師。
　�。�7）避免采用垂頭仰臥式，以防因橫膈上升而妨礙通氣。若有休克現(xiàn)象，可抬高下肢或穿彈性襪，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。
　　4.減輕疼痛。增進(jìn)舒適
　�。�1）適當(dāng)給予止痛劑。同時(shí)觀察病人呼吸頻率，是否有呼吸受抑制的征象。
　�。�2）安排舒適的體位，半臥位時(shí)可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進(jìn)舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。
　�。�3）根據(jù)病人的需要及病情允許，協(xié)助并指導(dǎo)病人翻身，以增加病人的舒適度，并有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
　　5.維持液體平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)
　�。�1）嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后病人應(yīng)控制鈉鹽攝入量，一般而言，24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20～30滴／分為宜。
　�。�2）記錄出入水量，維持體液平衡。
　�。�3）當(dāng)病人意識恢復(fù)且無惡心現(xiàn)象，拔除氣管插管后即可開始飲水。
　�。�4）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn)食后無任何不適可改為普食，飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。
　　6.活動(dòng)與休息
　�。�1）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)：目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精神。術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助病人下床或在床旁站立移步；帶有引流管者要妥善保護(hù)；嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過速、心悸和出汗等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。術(shù)后第2日起，可扶持病人圍繞病床在室內(nèi)行走3～5分鐘，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動(dòng)量。
　　（2）四肢活動(dòng)：促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮。病人麻醉清醒后，護(hù)士可協(xié)助病人進(jìn)行臂部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)，每4小時(shí)1次；術(shù)后第1日開始作肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵(lì)取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢。
　　7.傷口護(hù)理檢查敷料是否干燥，有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
　　8.維持胸腔引流通暢
　�。�1）按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
　�。�2）密切觀察引流液量、色、性狀，當(dāng)引流出多量血液（每小時(shí)100～200ml）時(shí)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，需立即通知醫(yī)師。
　�。�3）對全肺切除術(shù)后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液,維持縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。

　　七、健康教育
　　1.告訴病人出院返家后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽。
　　2.注意保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙。
　　3.保持良好的營養(yǎng)狀況，每天有充分的休息與活動(dòng)。
　　4.若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)返院追蹤治療。
　　5.化療藥物有抑制骨髓造血功能和胃腸道反應(yīng)，治療過程中應(yīng)注意血象的變化，定期到醫(yī)院復(fù)查血細(xì)胞和肝功能等。
　　練習(xí)題：
　　早期中心型肺癌診斷率最高的檢查方法是
　　A.胸腔積液檢查
　　B.縱隔鏡檢查
　　C.轉(zhuǎn)移灶活組織檢查
　　D.支氣管鏡檢查
　　E.經(jīng)皮膚穿刺活組織檢查

　　『正確答案』D

　　與吸煙關(guān)系最密切的肺癌是
　　A.鱗癌、未分化癌
　　B.鱗癌、腺癌
　　C.腺癌、未分化癌
　　D.腺癌、大細(xì)胞癌
　　E.未分化癌、大細(xì)胞癌

　　『正確答案』A

　　惡性程度最高的肺癌是
　　A.鱗癌
　　B.腺癌
　　C.小細(xì)胞癌
　　D.大細(xì)胞癌
　　E.混合性肺癌

　　『正確答案』C

　　肺癌最常見的早期癥狀是
　　A.刺激性咳嗽
　　B.咳血
　　C.膿痰
　　D.胸背疼痛
　　E.胸悶

　　『正確答案』A

　　肺癌手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)是
　　A.營養(yǎng)支持
　　B.呼吸道管理
　　C.維持循環(huán)
　　D.預(yù)防感染
　　E.鎮(zhèn)靜止痛

『正確答案』B