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第三節(jié)　甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，從而分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合征。
　　其中Gravcs病最常見。

　　一、病因
　　本病女性多見，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多。
　　1.自身免疫　是本病的主要原因。
　　2.遺傳因素
　　3.誘發(fā)因素 感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等因素。

　　二、臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬�T3、T4過多綜合征
　　1.高代謝綜合征
　　原因：T3、T4過多促進(jìn)物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱與散熱明顯增多。
　　表現(xiàn)：怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱。
　　　　　多食易饑，體重下降。
　　2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：
　　易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時有細(xì)震顫。
　　3.心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短
　　心率增快
　　心肌收縮力增強(qiáng)，收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大
　　由于心肌收縮增強(qiáng)可有收縮期雜音，心律失常以心房纖顫最常見。
　　4.運(yùn)動系統(tǒng)
　　原因：由于蛋白質(zhì)分解增加造成。
　　表現(xiàn)：肌無力，肌萎縮，行動困難；
　　　　　臨床上呈慢性甲亢性肌�。�
　　　　　可伴有周期性麻痹，重癥肌無力。
　　5.消化系統(tǒng) 患者食欲亢進(jìn)、消瘦、嚴(yán)重者呈現(xiàn)惡病質(zhì)；
　　大便頻繁、甚至慢性腹瀉。
　　6.血液系統(tǒng) 白細(xì)胞計數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫癜；
　　部分患者有輕度貧血。
　　7.生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；
　　男性多陽痿、乳房發(fā)育；
　　男女生育力均下降。
　�。ǘ�）甲狀腺腫大
　　呈彌漫性、對稱性腫大，lowervalleydelaware.com隨吞咽上下移動；
　　質(zhì)軟、無壓痛；
　　有震顫及雜音--為本病重要體征。
　�。ㄈ�）眼征：單純性及浸潤性突眼
　　1.單純性突眼（良性突眼）
　　原因：由于交感神經(jīng)興奮性增加上瞼后縮。瞬目減少，輻輳不良。
　　2.浸潤性突眼（惡性突眼）
　　原因：與自身免疫有關(guān)
　　表現(xiàn)：眼球后水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，突眼度＞18mm；
　　病人主訴怕光、復(fù)視、視力減退，
　　可合并眼肌麻痹；
　　由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。
　　小結(jié)：甲亢癥，很特殊，眼睛大，脖子粗
　　　　　煩熱多汗夜失眠，情緒波動手振顫
　　　　　脈搏增快心里慌，高壓高來低壓降
　　　　　食欲亢進(jìn)體重減，停經(jīng)脫發(fā)常出現(xiàn)
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　　系病情惡化時的嚴(yán)重癥候群，可危及生命。
　　1.誘因：應(yīng)激、感染¹³¹Ⅰ治療反應(yīng)、手術(shù)準(zhǔn)備不充分等。
　　2.臨床表現(xiàn)
　　①T≥39℃；
　　②心率≥140次／分；
　　③惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；
　　④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；
　　⑤可合并心衰、肺水腫等。

　　三、輔助檢查
　　1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）
　　正常BMR為﹣10%～﹢l5%，
　　本病約95%的病人增高。
　　測定應(yīng)在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態(tài)下進(jìn)行。
　　常用BMR簡易計算公式：BMR%＝脈壓＋脈率－111。
　　2.甲狀腺攝¹³¹Ⅰ率：正常2小時為5%～25%，24小時為20%～45%；
　　3.血清總T3、總T4（T3、T4）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。
　　4.血清游離T4（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。
　　5.促甲狀腺激素（TSH） 反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。先于 TT3、TT4、FT3、FT4出現(xiàn)異常。甲亢時TSH降低。
　　6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢時T3、T4增高，反饋抑制TSH，故 TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。

　　四、治療原則
　　（一）一般治療
　　· 保證休息及營養(yǎng)；
　　· 避免情緒波動；
　　· 可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予β受體阻滯劑等。
　�。ǘ�）抗甲狀腺藥物
　　常用藥物分為兩類：硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）。
　　咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。
　　作用機(jī)制：為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。
　　丙硫氧嘧啶可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)?span lang="EN-US">T3。
　�。ㄈ�）外科治療
　　甲亢外科治療的基本方法：甲狀腺大部切除術(shù)。
　　1.手術(shù)適應(yīng)證
　　①中度以上的原發(fā)性甲亢；
　　②繼發(fā)性甲亢；
　　③高功能腺瘤；
　　④抗甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者；
　　⑤腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；
　　⑥妊娠早、中期（＜5個月）的甲亢病人具有上述指征者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。
　　2.手術(shù)禁忌證 青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。
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　　原理：利用¹³¹Ⅰ釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。
　　適用于：30歲以上、不能用藥物或手術(shù)治療或復(fù)發(fā)者。
　　禁用于：妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結(jié)核等。
　　副作用：可致永久性甲低。
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　　1一般治療：密切觀察病情：神志變化，定時測量生命體征并作詳細(xì)記錄
　　昏迷者注意口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染
　　2 對癥及處理并發(fā)癥
　　高熱：藥物或物理降溫
　　必要時使用異丙嗪進(jìn)行人工冬眠
　　注意：禁用阿司匹林
　　補(bǔ)充足量液體
　　持續(xù)低流量給氧
　　積極治療感染、肺水腫等并發(fā)癥
　　3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉(zhuǎn)變T3，首選丙硫氧嘧啶。
　　4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧格碘液。

　　五、護(hù)理問題
　　1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體高代謝致代謝需求超過能量攝入有關(guān)
　　2.活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)
　　3.組織完整性受損 與浸潤性突眼有關(guān)
　　4.自我形象紊亂 與突眼和甲狀腺腫大引起的身體外觀改變有關(guān)
　　5.焦慮 與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關(guān)
　　6.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

　　六、護(hù)理措施
　　（一）一般護(hù)理
　　1避免各種刺激：保持病室安靜、清爽；
　　室溫在20℃左右，避免強(qiáng)光和噪音刺激；
　　輕者可適當(dāng)活動，重者應(yīng)臥床休息。
　　2飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食；
　　限制纖維素高的食物；
　　注意補(bǔ)充水分。
　　（二）癥狀護(hù)理
　　有突眼者，加強(qiáng)眼部護(hù)理，如經(jīng)常點(diǎn)眼藥；
　　外出時戴茶色眼鏡，避免強(qiáng)光與灰塵的刺激；
　　睡前涂眼藥膏、戴眼罩；
　　抬高頭部，低鹽飲食，減輕眼球后軟組織水腫。
　　（三）藥物護(hù)理
　　抗甲狀腺藥物的常見不良反應(yīng)有：
　　1.粒細(xì)胞減少：lowervalleydelaware.com嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。主要發(fā)生在治療開始后2～3個月內(nèi)需定期復(fù)查血常規(guī)，WBC少于3×10⁹／L，粒細(xì)胞少于1.5×10⁹／L--停藥。
　　2.皮疹；
　　3.中毒性肝�。河盟幥�、后要檢查肝功能。
　�。ㄋ模┩饪剖中g(shù)前后護(hù)理
　　1.手術(shù)前護(hù)理
　　（1）心理護(hù)理：
　�。�2）藥物準(zhǔn)備：
　　第一步：1 先用丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療。癥狀基本控制后，停服，改服碘劑。
　　第二步 2 碘劑
　　作用：A 抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球白蛋的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。
　　B 減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，從而變小變硬，有利于手術(shù)進(jìn)行。
　　常用的碘劑：復(fù)方碘溶液（Lugol液）
　　用法：每日3次口服，每次3滴開始，逐日每次增加1滴（即第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次類推）至每日3次，每次16滴為止，維持至手術(shù)日。
　　服用碘劑一般不要超過3周。
　　準(zhǔn)備就緒手術(shù)指證：病人情緒穩(wěn)定
　　　　　　　　　　　睡眠好轉(zhuǎn)
　　　　　　　　　　　體重增加
　　　　　　　　　　　BMR低于+20%
　　　　　　　　　　　脈率穩(wěn)定在90次/分以下
　　　　　　　　　　　腺體縮小變硬
　　注意：凡不準(zhǔn)備手術(shù)的病人，一律不要服用碘劑。
　　鹽酸普萘洛爾（心得安）
　　適應(yīng)證：應(yīng)用碘劑或抗甲狀腺藥物效果不佳，即未達(dá)到手術(shù)前要求指標(biāo)的病人。
　　用法：鹽酸普萘洛爾（心得安），每6小時服20～60mg，一般在4～7天即可達(dá)到手術(shù)前準(zhǔn)備的要求。
　　由于普萘洛爾在體內(nèi)的半衰期不到8小時，所以手術(shù)前1～2小時再口服1次。普萘洛爾亦可與碘劑合用。
　　2.手術(shù)后護(hù)理
　　（1）一般護(hù)理
　　1）臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于傷口引流；
　　應(yīng)減少頸部張力；
　　避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。
　　2）傷口引流的護(hù)理：
　　A 保持引流通暢，嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量。
　　B 術(shù)后傷口引流量一般不超過100ml。引流物于術(shù)后24～48小時拔除。
　　3）增進(jìn)舒適：避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運(yùn)動。
　　4）嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：
　　5）飲食：
　　A 術(shù)后6小時如無惡心、嘔吐，可進(jìn)溫或涼流質(zhì)飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛
　　B 手術(shù)后第2天開始進(jìn)半流質(zhì)飲食。
　　6）保持呼吸道通暢：
　　7）藥物應(yīng)用：
　　繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。
　　手術(shù)前用普萘洛爾做準(zhǔn)備者，手術(shù)后繼續(xù)服用4～7天。
　�。�2）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
　　1）呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥
　　A 發(fā)生時間：多于術(shù)后48小時內(nèi)。
　　B 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。
　　C 常見原因：
　　①切口內(nèi)出血壓迫氣管：系手術(shù)時止血不完善、血管結(jié)扎線滑脫或凝血功能障礙所致
　　②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管所致
　　③氣管塌陷：
　　④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷
　　2）喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率為0.5% 。
　　單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞。
　　雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲帶麻痹致失聲；
　　嚴(yán)重者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。
　　原因：手術(shù)損傷，如切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度。
　　血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起。
　　3）喉上神經(jīng)損傷：
　　外支受損：環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調(diào)降低。
　　內(nèi)支受損：喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食、特別是飲水時，病人因喉部反射性咳嗽的喪失而易發(fā)生誤咽或嗆咳。
　　4）手足抽搐：
　　發(fā)生時間：術(shù)后1～2日出現(xiàn)
　　臨床表現(xiàn)：面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感；
　　嚴(yán)重者可面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣；
　　甚至可發(fā)生喉、膈 肌痙攣和窒息。
　　原因：手術(shù)時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應(yīng)受累，致血鈣濃度下降，神經(jīng)、肌應(yīng)激性增高所致。
　　處理：立即靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，解除痙攣。
　　5）甲狀腺功能低下：
　　長期補(bǔ)充甲狀腺素：甲狀腺素片，左旋甲狀腺素。
　　①每天按時服藥；
　　②出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺素過多或過少表現(xiàn)時，不要隨意自行停藥或變更劑量，應(yīng)及時報告醫(yī)生或護(hù)士，以便調(diào)整劑量；
　　③每年到醫(yī)院復(fù)查1次。
　　6）甲狀腺危象：
　　預(yù)防：充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。
　　術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用碘劑。
　　處理：及時給予吸氧、物理降溫、靜脈輸入葡萄糖液。
　　遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，靜脈滴注碘劑、氫化可的松、普萘洛爾等藥物。

　　七、健康教育
　　1.教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。
　　2.提供有關(guān)甲亢的疾病知識，教會病人自我監(jiān)護(hù)和自我護(hù)理的方法：
　　3.堅持長期服藥，并按時按量服用，不隨意減量和停藥。
　　4.每隔1～2個月做甲狀腺功能測定。
　　5.對妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對自己及胎兒造成影響的因素，禁用¹³¹Ⅰ治療，慎用普萘洛爾，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，則不宜哺乳。