第十節(jié) 化膿性腦膜炎病人的護(hù)理
化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌感染引起腦脊膜化膿性炎癥,常合并化膿性腦炎或腦膿腫,是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病,病死率較高,好發(fā)于嬰幼兒、兒童和老年人。
一、病因
機(jī)體抵抗力低時(shí),病菌侵入人體形成菌血癥,細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)引起腦膜炎。
最常見的致病菌是流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌。
感染途徑:①血行感染,繼發(fā)于菌血癥或身體其他部位化膿性感染灶;②鄰近病灶直接侵入,如中耳炎、鼻竇炎、開放性腦外傷等;③顱內(nèi)病灶直接蔓延,如腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室;④醫(yī)源性感染,見于腦室引流或腰穿,腦外科手術(shù)。
二、臨床表現(xiàn)
1.多呈暴發(fā)性或急性起病。
2.感染癥狀,發(fā)熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀。
3.顱壓增高癥狀:劇烈頭痛、嘔吐等。
4.腦膜刺激癥狀:頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征、布氏征陽性等。
5.腦實(shí)質(zhì)損害癥狀:意識(shí)障礙、精神癥狀,抽搐及偏癱。
6.腦膜炎雙球菌菌血癥時(shí),出現(xiàn)皮疹,始為紅色斑丘疹,后轉(zhuǎn)為皮膚瘀斑。
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。
2.腦脊液檢查 壓力增高,外觀渾濁或呈膿性;白細(xì)胞總數(shù)增高,多型核占多數(shù),免疫球蛋白IgG和IgM增高,細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
3.腦電圖 彌散性慢波。
4.影像學(xué)檢查 病變早期CT或MRI檢查正常,隨著病情的進(jìn)展,其信號增強(qiáng)。
四、治療原則
針對病原菌選用足量敏感抗生素,防治感染性休克。
1.抗菌治療
肺炎球菌:青霉素或頭孢曲松等;
流感嗜血桿菌:氨芐西林或頭孢三代;
腦膜炎雙球菌:青霉素、氨芐西林或頭孢三代;
腸道革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌)氨芐西林或頭孢三代。
注意:應(yīng)用抗生素2~3天后,復(fù)查腦脊液。
2.皮質(zhì)激素應(yīng)用 地塞米松每日10~20mg靜脈滴注,連續(xù)3~5天。
3.對癥治療 脫水降壓,高熱予物理降溫,保持呼吸道通暢,驚厥者給予鎮(zhèn)靜。
五、護(hù)理問題
1.體溫升高 與顱內(nèi)感染有關(guān)
2.疼痛 與顱壓增高有關(guān)
3.軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)
4.有外傷的危險(xiǎn) 與抽搐、偏癱有關(guān)
六、護(hù)理措施
1.絕對臥床休息,床頭抬高15°~30°,提供安靜舒適的環(huán)境。
2.頭偏向一側(cè),去枕平臥,遵醫(yī)囑使用快速脫水劑。
3.協(xié)助生活護(hù)理,做好皮膚護(hù)理。
4.密切觀察神志意識(shí),生命體征、瞳孔、表情、姿勢等變化。
5.用藥護(hù)理
七、健康教育
加強(qiáng)心理溝通,給予心理安慰。
附:小兒化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎是小兒常見的感染性疾病之一。由于小兒處于生長發(fā)育期間,免疫功能不成熟,機(jī)體抵抗力弱,血一腦屏障功能不健全,常易引發(fā)感染,尤以嬰幼兒感染常見。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)橹饕卣?/span>。
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化膿性腦膜炎常見致病菌與患兒年齡關(guān)系密切。
新生兒及<2個(gè)月:以革蘭陰性桿菌為主,如大腸桿菌、副大腸桿菌等,陽性球菌可見金黃色葡萄球菌感染。
>2個(gè)月~兒童期:以流感嗜血桿菌、奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌為主。
傳播途徑:主要通過上呼吸道感染或皮膚等處的化膿性感染,新生兒常見臍部。
致病菌由感染灶入血,經(jīng)血液循環(huán)波及腦膜,引起腦膜和腦組織的炎性改變。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.化膿性腦膜炎在小兒任何年齡均可發(fā)病。90%以上的病例在生后1個(gè)月~5歲發(fā)生。
四季均有發(fā)生。冬春季節(jié)感染腦膜炎患兒,其病原菌以肺炎鏈球菌多見;
春秋季常見的有腦膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血桿菌。
化膿性腦膜炎分為兩種:
①暴發(fā)型:患兒起病急,發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等,腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑,意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血,進(jìn)行性休克等癥狀,治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌。
②亞急型:發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀,年長兒可訴頭痛、肌肉酸痛,嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。常見病原菌為流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌。
2.新生兒化膿性腦膜炎
缺乏典型的癥狀和體征。起病時(shí)表現(xiàn)可與新生兒敗血癥相似,有發(fā)熱或體溫波動(dòng)、面色青灰、拒乳、凝視、哭聲聲調(diào)高而尖,心率慢,發(fā)紺、驚厥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、前囟緊張膨隆,但腦膜刺激征不明顯。病原菌以大腸埃希菌、葡萄球菌多見,所以新生兒患敗血癥時(shí)應(yīng)警惕化膿性腦膜炎的發(fā)生。
查體可見:顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐,嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側(cè)瞳孔反射不對稱,甚至出現(xiàn)腦疝、腦膜刺激征,20%~30%可出現(xiàn)部分或全身驚厥。
3.并發(fā)癥 硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎。
。ㄈ┹o助檢查
1.腦脊液 腦脊液檢查為本病確診的重要依據(jù)。
。1)壓力升高,外觀混濁或呈膿性,白細(xì)胞數(shù)明顯增多達(dá)1OOO×106/L以上,以中性粒細(xì)胞為主;蛋白升高,糖和氯化物下降。
。2)涂片革蘭染色找菌(陽性率70%~90%)。
。3)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。
。4)腦脊液檢測細(xì)菌抗原。
2.血象
。1)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,可高達(dá)(20~40)×109/L。
。2)分類以中性粒細(xì)胞增加為主,占80%以上。
。3)嚴(yán)重感染時(shí),白細(xì)胞可不增高。
3.其他血培養(yǎng)、皮膚瘀斑涂片找菌陽性及頭顱CT等。
。ㄋ模┲委熢瓌t
早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法,主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。
。ㄎ澹┳o(hù)理問題
1.體溫過高 與感染有關(guān)
2.潛在并發(fā)癥:腦疝
。┳o(hù)理措施
1.一般護(hù)理及飲食管理
。1)保持病室的溫度在18~
(2)鼓勵(lì)患兒多飲水,體溫>
2.觀察病情,對癥處理 觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。15~30分鐘巡視病房1次,定時(shí)監(jiān)測體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)并記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生并作好搶救準(zhǔn)備工作。嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化,如有異常(脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、脫水藥。驚厥發(fā)作時(shí)將患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè),備好吸痰物品。
3.防治并發(fā)癥 評估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥,大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換被污染的用品并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服,先穿患側(cè),再穿健側(cè),脫衣服時(shí),應(yīng)先脫健側(cè),再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上,防止足下垂的發(fā)生。每1~2小時(shí)翻身1次,翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作,防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù),絕對臥床休息,治療及護(hù)理工作應(yīng)相對集中,減少不必要的干擾。
強(qiáng)調(diào):腰穿后去枕平臥6小時(shí),以防頭痛
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幫助患兒及家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,根據(jù)患兒及家長的情況,介紹病情、治療和護(hù)理的目的,取得患兒及家長的配合及信任。預(yù)防化膿性腦膜炎,首先預(yù)防細(xì)菌引起的上呼吸道感染。對恢復(fù)期的患兒,應(yīng)積極進(jìn)行各種功能訓(xùn)練,減少或減輕后遺癥。
同步練習(xí)題
1.新生兒化膿性腦膜炎最常見的致病菌是
A.葡萄球菌
B.肺炎雙球菌
C.大腸埃希菌
D.腦膜炎奈瑟菌
E.銅綠假單胞菌
『正確答案』C
2.引起暴發(fā)性腦膜炎的最常見致病菌是
A.大腸埃希菌
B.肺炎鏈球菌
C.腦膜炎奈瑟菌
D.金黃色葡萄球菌
E.綠膿桿菌
『正確答案』C
3.嬰幼兒化膿性腦膜炎特有的臨床表現(xiàn)為
A.腦疝
B.前囟飽滿、顱縫增寬
C.頭痛、嘔吐
D.腦膜刺激征
E.驚厥
『正確答案』B
4.可出現(xiàn)在化膿性腦膜炎腦脊液檢查結(jié)果中的是
A.外觀清亮
B.糖正常
C.淋巴細(xì)胞大量增多
D.蛋白質(zhì)明顯增多
E.氯化物正常
『正確答案』D
5.患兒,2歲,化膿性腦膜炎,入院后出現(xiàn)意識(shí)不清,呼吸不規(guī)則,兩側(cè)瞳孔不等大,對光反射遲鈍。可能的并發(fā)癥是
A.腦疝
B.腦膿腫
C.腦積水
D.腦室管膜炎
E.嗜睡、昏迷
『正確答案』A
6.患兒女,3個(gè)月。主因發(fā)熱2天,抽搐1天就院,入院時(shí)體溫
A.高熱驚厥
B.電解質(zhì)紊亂
C.低鈣驚厥
D.癲癇發(fā)作
E.化膿性腦膜炎
『正確答案』E
7.男,6月,診斷化膿性腦膜炎,經(jīng)抗生素治療一周后熱退,病情好轉(zhuǎn),復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)由1500×106/L降至50×106/L。近2天又開始發(fā)燒,體溫
A.硬膜下積液
B.腦性癱瘓
C.膠質(zhì)細(xì)胞瘤
D.蛛網(wǎng)膜下腔出血
E.神經(jīng)母細(xì)胞瘤
『正確答案』A
8.護(hù)理化膿性腦膜炎患兒哪項(xiàng)措施錯(cuò)誤
A.術(shù)后2小時(shí)可抱起喂奶
B.密切觀察生命征
C.去枕平臥6小時(shí)
D.觀察局部有無出血現(xiàn)象
E.如顱壓增高可按醫(yī)囑用脫水劑
『正確答案』A