第十一節(jié) 病毒性腦膜腦炎病人的護理
病毒性腦膜炎是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中淋巴細胞增多。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預后較好，多無并發(fā)癥。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質(zhì)則形成腦膜腦炎。根據(jù)病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發(fā)病。
一、病因
本病大多數(shù)為腸道病毒感染，腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒及埃可病毒。這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，其次為腮腺炎病毒及淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒，少數(shù)為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。
二、臨床表現(xiàn)
病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜還是腦實質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。
1.病毒性腦膜炎 由柯薩奇病毒或埃可病毒所致的病毒性腦膜炎，臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒，兒童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥，可有頸項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。
2.病毒性腦炎 起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實質(zhì)的部位、范圍和嚴重程度而有不同。病毒性腦炎病程大多2～3周。
（1）大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)�；純嚎捎惺人�、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。
�。�2）有的患兒病變主要累及額葉皮質(zhì)運動區(qū)，臨床則以反復驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癇性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。
�。�3）若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經(jīng)細胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現(xiàn)。當病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。
三、輔助檢查
1.周圍白細胞計數(shù)正�；蜉p度升高。
2.腦脊液檢查 外觀無色透明，壓力正常或稍高，白細胞輕至中度升高，一般在（25～250）×106／L。發(fā)病后48小時內(nèi)中性多核白細胞為主，但迅速轉(zhuǎn)為單核細胞占優(yōu)勢。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。
3.病毒學檢查 部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性。恢復期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。
4.腦電圖 以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。
四、治療原則
1.藥物治療 阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷），每次5～10mg／kg，每8小時1次�；蚱溲苌锔袈屙f（丙氧鳥苷），每次5mg／kg，每12小時1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對單純皰疹病毒作用最強，對其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
病毒性腦膜炎由柯薩奇或�？刹《舅抡撸话悴捎眉に�地塞米松（氟美松）靜脈滴注以控制炎性反應，成人劑量為15mg／d，兒童酌減。早期適量應用甘露醇及呋塞米（速尿）脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應及時應用抗病毒制劑。對發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應對癥采用呼吸機，鼻飼飲食及藥物處理。
2.對癥治療 本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵，主要治療原則包括：
�。�1）維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給，對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白。
�。�2）控制腦水腫和顱壓內(nèi)高壓。
�。�3）控制驚厥發(fā)作及嚴重精神行為異常。
五、護理問題
1.體溫過高 與病毒血癥有關(guān)
2.急性意識障礙 與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)
3.軀體移動障礙 與昏迷、癱瘓有關(guān)
4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足有關(guān)
5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高征
六、護理措施
1.保持呼吸道通暢 對臥床不起者，應注意及時吸痰、排痰、翻身，防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。重癥必要時行氣管切開術(shù)；對高熱者應作物理降溫；保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
2.高熱護理 ①體溫上升階段：寒顫時注意保暖；②發(fā)熱持續(xù)階段：應用退熱藥時注意補充水分；③退熱階段：及時更換汗?jié)褚路�，防止受涼�?span lang="EN-US">
3.飲食指導 進食清淡、易消化的飲食，如瘦肉稀飯、面條、青菜湯等。
4.病情觀察 觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小呼吸節(jié)律，防止腦疝的發(fā)生。
5.肢體鍛煉
�。�1）讓患兒癱瘓的肢體處于功能位置。
�。�2）對于清醒患兒，要更多關(guān)心、體貼患兒，增強自我照顧能力和信心。
�。�3）經(jīng)常與患兒交流，促進其語言功能的恢復。
�。�4）及早對患兒肢體肌肉進行按摩及做伸縮運動。
�。�5）恢復期患兒，鼓勵并協(xié)助患兒進行肢體主動功能鍛煉。
�。�6）活動時要循序漸進、注意安全、防止碰傷。
6.昏迷的護理 ①取平臥位，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；②可抬高床頭30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降低顱內(nèi)壓；③每2小時翻身1次，拍背促痰排出，減少墜積性肺炎，動作宜輕柔；④密切觀察瞳孔及呼吸，防止因移動體位致腦疝形成和呼吸驟停。⑤保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時行氣管切開或使用人工呼吸機。⑥盡早給予鼻飼，保證熱量供應；⑦做好口腔護理；⑧保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動不安均能加重腦缺氧，可使用鎮(zhèn)靜劑。
七、健康教育
向患者介紹病情，作好心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，作好智力訓練和癱瘓肢體功能訓練。
同步練習題
1.80%小兒病毒性腦膜炎、腦炎的病原體為
A.腸道病毒
B.蟲媒病毒
C.腮腺炎病毒
D.皰疹病毒
E.腺病毒
『正確答案』A
2.病毒性腦膜炎患兒的腦脊液檢查結(jié)果中可出現(xiàn)
A.外觀混濁
B.壓力降低
C.細胞數(shù)減少
D.蛋白質(zhì)正常
E.糖和氯化物正常
『正確答案』E
3.患兒男，5歲，一周前流涕。繼之高熱、頭痛、嗜睡、精神異常、意識障礙、口唇有皰疹。白細胞正常。實驗室檢查：腦脊液基本正常。首先應考慮
A.結(jié)核性腦膜炎
B.化膿性腦膜炎
C.病毒性腦膜炎
D.腦膿腫
E.腦栓塞
『正確答案』C
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