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第二節(jié)　孕期保健

　　產(chǎn)前檢查的目的是維護母親和胎兒健康、安全、順利分娩的重要措施。妊娠期保健包括孕婦管理、產(chǎn)前檢查、母體和胎兒情況的檢測評估等。

　　一、孕期管理
　　我國在孕產(chǎn)婦管理方面，多年來建立健全了孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)與孕婦管理，普遍實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理，著重對高危妊娠（妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者）進行篩查、監(jiān)護和管理。目的是為降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率，提高母嬰生活質(zhì)量。
　　1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理。
　　2.對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理　通過確診早孕時的初步篩查及孕婦的每次產(chǎn)前檢查，均能及時篩查出高危因素的孕婦。
　　3.產(chǎn)前檢查的時間　產(chǎn)檢時間：理想的產(chǎn)檢開始應(yīng)在懷孕第4個月以前，理想的產(chǎn)檢總數(shù)應(yīng)在9次以上，少于5次則為產(chǎn)檢不足。
　
　　二、產(chǎn)前檢查
　　加強孕期監(jiān)測，保護孕婦的母嬰安全主要是通過定期的產(chǎn)前檢查來實現(xiàn)的。孕產(chǎn)婦管理是婦幼衛(wèi)生管理的重要項目之一，也收到良好的成效，特別是針對那些存在高危妊娠因素的婦女，經(jīng)過產(chǎn)前檢查篩檢而加以追蹤，給予及時處理，減少了孕婦的高危因素，也是婦幼護理人員的工作重點。

　　三、產(chǎn)前檢查評估內(nèi)容
　　整個妊娠過程，劃分為孕早期、中期、晚期3部分。至妊娠12周末為妊娠早期，在此期易有流產(chǎn)發(fā)生，懷孕婦女應(yīng)注意避免接觸致畸物質(zhì)；妊娠中期孕婦應(yīng)注意加強營養(yǎng)，定期產(chǎn)科檢查；妊娠晚期時，易見妊娠期高血壓疾病的發(fā)生等情況。
　　妊娠初診在早孕第12周進行，初診內(nèi)容包括：
　�。�1）確定是否妊娠，建立產(chǎn)科病歷和圍產(chǎn)保健手冊（或保健卡）。
　�。�2）采集病史，目的是篩查出高危妊娠及胎兒質(zhì)量。
　�。ㄒ唬┊a(chǎn)科初診
　　1.一般情況　包括姓名、年齡、籍貫、職業(yè)（包括工種）、結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、有無性病，月經(jīng)情況如初潮、末次月經(jīng)，并計算預(yù)產(chǎn)期。
　　2.孕期情況　早孕反應(yīng)情況、胎動時間、有無陰道出血、孕早期有無服藥史，詢問有害藥物及致畸因素接觸史，如汞、鉛、苯、農(nóng)藥、一氧化碳、放射線、病毒感染、各種傳染病、有無吸煙、飲酒嗜好等。
　　3.孕產(chǎn)史　有無流產(chǎn)史（包括自然流產(chǎn)lowervalleydelaware.com、人工流產(chǎn)），早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史。既往分娩方式，有無分娩合并癥及產(chǎn)褥期疾病，如有上述病史須詳細咨詢其經(jīng)過及可能的原因。嬰兒性別、體重、是否健存、有無疾病及畸形。
　　4.既往疾病史　有無結(jié)核、心臟病、高血壓、肝臟病、腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、代謝性疾病、遺傳病、過敏及手術(shù)史。
　　5.家族病史　有無高血壓、精神病、腎炎、妊高征、遺傳性疾病、多胎、畸形等。
　　6.體格檢查　包括全身體檢及產(chǎn)科檢查。
　�。�1）全身體檢：與一般內(nèi)科檢查相同，尤其須注意心臟及肝臟情況，注意脊柱及骨骼有無異常。
　　【A3／A4型題】
　�。�1～2題共用題干）
　　王某，28歲，未產(chǎn)婦，主訴平素月經(jīng)規(guī)律，28天一次，每次持續(xù)3～4天。其末次月經(jīng)是2月11日，距今已有8周，現(xiàn)病人感覺疲乏，乳房觸痛明顯。
　　1.化驗報告提示尿妊娠反應(yīng)（+），此化驗的原理是查體內(nèi)的
　　A.催產(chǎn)素水平
　　B.黃體酮水平
　　C.雌激素水平
　　D.絨毛膜促性腺激素水平
　　E.黃體生成素水平
　　『正確答案』D

　　2.該孕婦的預(yù)產(chǎn)期是
　　A.10月18日
　　B.11月5日
　　C.11月18日
　　D.12月5日
　　E.12月18日
　　『正確答案』C
　　『精析與避錯』①妊娠后，滋養(yǎng)細胞分泌絨毛膜促性腺激素，可從孕婦的血清及尿中測出以協(xié)助診斷早期妊娠；②孕婦的預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該從末次月經(jīng)第一天算起，月數(shù)減3（或加9），日期加7。

　　（2）產(chǎn)科檢查
　　1）腹部檢查：用產(chǎn)科腹部四步觸診法分別查清宮底、大小、形態(tài)、胎方位、胎先露及先露入盆情況。聽取胎心音并測數(shù)一分鐘的胎心數(shù)，注意胎心最響亮的部分、是否規(guī)律及有無雜音。用皮尺測量恥骨聯(lián)合上緣至宮底的高度及過臍測量腹圍或最大腹圍測量，并記錄。
　　2）子宮底高度測量：子宮底高度測量，在妊娠18～32周時，子宮底的高度（以厘米計）約等于胎兒的妊娠周數(shù)（實際臨床上也是第12周之后子宮突出骨盆腔后才易自腹部觸得）。到了妊娠末期因胎兒體重增加的不同，胎頭下降時期也不一，因此變異較大。
　　3）測量胎心音：測量胎心在妊娠10～12周時經(jīng)由多普勒超聲聽到胎心音，到妊娠18～20周時一般聽診器也可聽到。目前醫(yī)院多用多普勒超聲來測胎心音。胎心音正常范圍為120～160次／分，平均為140次／分。
　　例題：
　　孕30周，骶左前位，胎心音的聽診部位應(yīng)在
　　A.臍下左側(cè)
　　B.臍下右側(cè)
　　C.臍上右側(cè)
　　D.臍上左側(cè)
　　E.臍周
　　『正確答案』D
　　『精析與避錯』胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁聽得最清楚，臀先露時胎心音在臍上方右或左側(cè)，骶左前位時胎背在左前，故D項為此題答案。部位是一大類考題，必然是護理學�？純�(nèi)容，因此與體位一樣有重要臨床和考試意義。

　　4）四步觸診法：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露部是否銜接。檢查前先向孕婦說明此項檢查的目的，檢查前應(yīng)囑孕婦排空膀胱，然后平躺在檢查床上，雙腿屈膝，露出腹部。檢查者溫暖雙手，以免接觸孕婦時引起不適。
　　例題：
　　關(guān)于四步觸診哪項不對
　　A.前三步，檢查者均面向孕婦頭部
　　B.第四步面向孕婦足部
　　C.第二步觸診主要查胎背四肢在何側(cè)
　　D.第二步主要檢查先露大小
　　E.第四步主要了解先露部入盆程度
　　『正確答案』D
　　『精析與避錯』第二步檢查手法是檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置，但不能判斷先露的大小。其余選項正確，故D項為此題答案。

　　5）實驗室檢查
　　A.血常規(guī)檢查：包括血色素、紅細胞、白細胞計數(shù)，血型；肝功能及乙型肝炎系列抗原、抗體，甲肝抗體，丙肝抗體，甲胎蛋白，梅毒血清等抗體，AIDS抗體。
　　B.尿常規(guī)、尿糖、尿碘，低碘者可及時補碘。
　　C.其他：如心電圖檢查等，根據(jù)情況可行陰道檢查及白帶清潔度、滴蟲、真菌；細菌性陰道病檢查等，根據(jù)檢查情況適當治療。
　�。ǘ�）產(chǎn)科復(fù)診
　　為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療孕期合并癥，隨時了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況和安危，擬訂監(jiān)護計劃，確定分娩處理，進行孕期健康教育，應(yīng)定期復(fù)診。
　　1.檢查次數(shù)　整個孕期需檢查10～12次左右。
　　2.檢查時間　孕早期（懷孕前3個月）檢查一次，確定妊娠，根據(jù)早孕反應(yīng)的情況，給予適當?shù)闹笇?dǎo)，如有妊娠劇吐者給予適當?shù)闹委煟�補充葉酸，劑量為0.4mg／d。情況正常者每個孕月檢查一次，懷孕28周后每2周檢查一次，懷孕36周后每周檢查一次。
　　3.檢查內(nèi)容
　�。�1）詢問健康狀況，胎動出現(xiàn)時間及有無異常，自上次檢查后有無不適癥狀，如頭暈、頭痛、眼花、眩暈、水腫及陰道出血，警惕出現(xiàn)妊娠高血壓疾病。
　�。�2）每次測體重、血壓、檢查宮高、腹圍、胎方位、胎心，先露入盆情況，認真記錄并繪制妊娠圖。發(fā)現(xiàn)異常及時處理，如為高危妊娠，進行登記，按高危妊娠管理。
　�。�3）輔助檢查：包括復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)；按時做B超檢查；16～20周做唐氏篩查，妊娠24周做糖尿病篩查，自妊娠36周起每周一次胎心監(jiān)護等。
　　1）復(fù)習以前實驗室檢查及結(jié)果，必要時復(fù)查。
　　2）妊娠34周做骨盆檢查，包括：①外陰；②巴氏腺；③陰道、子宮頸；④子宮；⑤骨盆測量：⑥進行保健指導(dǎo)；⑦預(yù)約下次隨診時間。
　　
　　四、母體和胎兒狀況的評估
　　產(chǎn)前進行母體及胎兒狀況的評估，目的在于及早發(fā)現(xiàn)對于孕婦和胎兒有害的高危因素，并應(yīng)用治療去除這些因素，使母嬰平安。
　　母親和胎兒是一體的、不可分的，當母體健康狀況有危險，胎兒也必然遭到生命的威脅。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的檢查，對于某些有高危妊娠的孕婦常是需要的。
　　（一）胎心監(jiān)護
　　胎兒監(jiān)測在臨床廣泛使用，優(yōu)點是不受宮縮影響。能連續(xù)記錄胎心率的動態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者的關(guān)系。
　　無應(yīng)力試驗（或稱無激惹試驗，NST）是指無宮縮、無外界刺激的情況下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱胎兒加速試驗。
　　（1）NST反應(yīng)型（或稱陽性）：胎心基線120～160次／分，胎心率變異＞5次／分，在20分鐘內(nèi)至少有2次或2次以上，并伴有胎動的胎心加速，幅度增加≥15次／分，持續(xù)≥15秒以上。
　�。�2）NST不反應(yīng)型（或稱陰性）：基線或變異正常，但試驗中，20分鐘內(nèi)胎動少于2次或胎動后胎心加速＜15次／分、持續(xù)＜15秒，延長試驗到40分鐘仍無變化。
　　
　　（二）胎兒成熟度檢查
　　1.正確計算妊娠周數(shù)　問清孕婦末次月經(jīng)第一天的確切日期，并問清既往月經(jīng)是否正常，有無延長或提前。
　　2.測量宮底高度和腹圍　根據(jù)測量結(jié)果估計胎兒大小。
　　3.B型超聲波檢查胎兒雙頂徑　雙頂徑測量值大于8.5cm時提示胎兒成熟。
　�。ㄈ�）胎盤功能檢查
　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能，通過檢查能間接了解胎兒在宮腔內(nèi)的狀況。
　　1.胎動　與胎盤功能是否良好有關(guān)，12小時胎動應(yīng)在30次以上為正常。
　　2.孕婦尿中雌三醇值測定　24小時尿中＞15mg為正常值，10～15mg為警戒值，＜10mg為危險值。孕晚期時若多次測得尿中雌三醇值低于1Omg，表示胎盤功能低下。
　　孕期保健：孕期保健一般分為三個階段：早孕期（孕12周內(nèi)）保健、中孕期（孕13～27周）保健及晚孕期（孕28周～分娩）保健，孕期各階段保健的主要內(nèi)容有所側(cè)重。