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第十三章 小兒結(jié)核病的護(hù)理

第一節(jié) 總論

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性、全身性的傳染病。小兒結(jié)核病以原發(fā)型肺結(jié)核最常見。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1．病原學(xué)：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性。對(duì)人具有致病性的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核蛋白質(zhì)能使機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。痰液內(nèi)結(jié)核菌用5％苯酚或20％含氯石灰須經(jīng)24小時(shí)處理才能被殺滅。最簡單的滅菌方法是將痰吐在紙上直接焚燒。

2．發(fā)病機(jī)制：小兒對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性。機(jī)體初次感染結(jié)核菌4—8周后，通過致敏的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))，同時(shí)獲得一定免疫力。若免疫力較強(qiáng)，感染的結(jié)核菌毒力較弱，可不發(fā)病。若小兒免疫力低下或感染了毒力較強(qiáng)的結(jié)核菌則可致病。

3．流行病學(xué)
開放性肺結(jié)核病人是主要傳染源。呼吸道為主要傳播途徑。少數(shù)經(jīng)消化道傳播。新生兒對(duì)結(jié)核菌非常易感。人群結(jié)核病高發(fā)的原因：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等。

二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。

1．試驗(yàn)方法：PPD制品0．lml（每0．lml內(nèi)含結(jié)核菌素5單位），若患兒變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，宜用1結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm的皮丘。48～72小時(shí)觀測反應(yīng)結(jié)果。

結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)來判斷反應(yīng)程度。標(biāo)準(zhǔn)如下：

陰性 — 無硬結(jié)

陽性 （弱） + 紅硬，平均直徑在5～9mm

陽性 （中） ++ 紅硬，平均直徑在10～19mm

陽性 （強(qiáng)） +++紅硬，平均直徑在20mm以上

陽性 （極強(qiáng)） ++++ 除紅硬外，還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎。

2．臨床意義

（1）陽性反應(yīng)一般表示：

①3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗的小兒，多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；

②兒童無明顯臨床癥狀而呈陽性反應(yīng)，表示受過結(jié)核感染，但不一定有活動(dòng)病灶；

③強(qiáng)陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核��；

④兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反應(yīng)強(qiáng)度從原<10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示有新近感染。

⑤接種卡介苗后陽性反應(yīng)應(yīng)注意與自然感染相鑒別。

（2）陰性反應(yīng)：

①未受過結(jié)核感染；

②初次感染后4～8周內(nèi)；

③機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制呈假陰性反應(yīng)；如：重癥結(jié)核病、麻疹、重度營養(yǎng)不良

④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素效價(jià)不足。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）結(jié)核菌檢查 是確診的主要手段

（2）免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷。

（3）血沉

（三）X線檢查 是診斷的主要方法，包括正側(cè)位胸片、CT檢查。

（四） 其他 如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結(jié)活組織檢查、眼底鏡檢查等。

三、預(yù)防

1．控制傳染源：隔離、治療患者

2．卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施

3．化學(xué)藥物預(yù)防：需要預(yù)防性用藥的有

A. 密切接觸開放性肺結(jié)核患者

B. 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性

C．結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)陽性

D. 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

E. 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹和百日咳小兒

F. 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、而須較長時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。

四、治療原則：

1．一般治療 休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免接觸各種傳染源。

2．抗結(jié)核藥物的使用

用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。

全殺菌藥：異煙肼（INH）、利福平（RFP）

半效殺菌藥：鏈霉素（SM殺滅堿性環(huán)境中的結(jié)核菌）、比嗪酰胺（PZA殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌）、

抑菌藥：乙胺丁醇（EMB）、氨硫尿或乙硫異煙肼。

3．化療方案

（1）標(biāo)準(zhǔn)療法

（2）兩階段療法 強(qiáng)化治療階段 為化療的關(guān)鍵時(shí)期，一般3-4個(gè)月

鞏固治療階段 12-18個(gè)月

（3）短程療法：療程一般為6-- 9個(gè)月

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