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二、先兆臨產(chǎn)

出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀稱為先兆臨產(chǎn)。

1．不規(guī)律的子宮收縮

分娩前1—2周，子宮出現(xiàn)不規(guī)律的收縮，常在夜里出現(xiàn)，收縮持續(xù)<30秒，間隔10～20分鐘，收縮強(qiáng)度不進(jìn)行性加強(qiáng)，間隔時(shí)間不一，孕婦自覺(jué)輕微腰酸、下腹輕微酸脹。

2．胎兒下降感 臨產(chǎn)前胎先露下降進(jìn)入骨盆入口使宮底下降，初產(chǎn)婦感到上腹部較前輕松，食欲好，食量增加，呼吸輕快，尿頻。

3．見紅 為可靠的分娩先兆。正式臨產(chǎn)前1～2天，陰道內(nèi)流出少量血性黏液或血性白帶，稱為見紅。因?yàn)樽訉m下段擴(kuò)張，宮頸管消失，宮頸內(nèi)口附近的黏膜與該處的宮壁分離，毛細(xì)血管破裂出血與宮頸管內(nèi)的黏液相混排出。

五、產(chǎn)程護(hù)理

(一)第一產(chǎn)程婦女的觀察和護(hù)理

1．臨床表現(xiàn)

(1)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間較短(約30秒)，間歇期較長(zhǎng)(約5—6分鐘)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)(約50一60秒)，且強(qiáng)度不斷增加，間歇期逐漸縮短(約2～3分鐘)。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1分鐘或以上，間歇期僅為1分鐘或稍長(zhǎng)。

(2)宮頸擴(kuò)張：陰道檢查或肛門檢查可以確定宮口擴(kuò)張程度。當(dāng)宮縮逐漸頻繁且不斷增強(qiáng)時(shí)，子宮頸管逐漸縮短直至展平，子宮頸口逐漸擴(kuò)張。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至子宮頸擴(kuò)張3cm，此期子宮頸擴(kuò)張速度較慢，平均每2～3小時(shí)擴(kuò)張lcm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)�；钴S期是指從宮頸擴(kuò)張3cm至宮口開全10cm，宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)。

(3)胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。

(4)胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多約100ml，稱為前羊水，它有助于擴(kuò)張宮頸口。破膜多發(fā)生于宮口近開全時(shí)。

2．輔助檢查

(1)胎兒監(jiān)護(hù)儀：胎兒監(jiān)護(hù)儀有外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類型。

臨床上常用外監(jiān)護(hù).描記胎心曲線，多用于外監(jiān)護(hù)，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。此法因能判斷胎兒在宮內(nèi)的狀況。

(2)胎兒頭皮血檢查：第一產(chǎn)程時(shí)，正常胎兒頭皮血pH應(yīng)為7．25—7．35。若pH小于7．25時(shí)，為酸中毒前期，應(yīng)隔10分鐘再重復(fù)檢查一次；若pH小于7．20時(shí)，則為酸中毒；若pH持續(xù)下降或低于7．20時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床情況，立即終止妊娠。

3．護(hù)理措施

(1)一般護(hù)理：待產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后入院，當(dāng)發(fā)生特殊情況如胎膜早破、陰道流血量多等，應(yīng)緊急入院。

1)待產(chǎn)環(huán)境：應(yīng)提供安靜無(wú)刺激性的環(huán)境。

2)支持系統(tǒng)：有條件的醫(yī)院，可實(shí)行康樂(lè)待產(chǎn)，允許丈夫、家人在分娩過(guò)程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的支持。

3) 做好健康教育

4)監(jiān)測(cè)生命體征：入院后應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓，如體溫>37．5℃，脈搏>100次／分，應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行治療。血壓應(yīng)每4小時(shí)測(cè)一次，若血壓≥140／90mmHg，應(yīng)警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的可能。

5)觀察合并癥的征象：如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸困難等應(yīng)引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經(jīng)量，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。

6)備皮：一般初產(chǎn)婦常規(guī)行外陰備皮。

7)灌腸：初產(chǎn)婦宮口開大3cm以下且無(wú)特殊情況，可給予1％肥皂水灌腸。若有胎膜破裂、陰道異常流血、心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低壓迫直腸達(dá)不到目的時(shí)，應(yīng)禁止灌腸。灌腸后要觀察子宮收縮，勤聽胎心。

8)活動(dòng)：宮縮不強(qiáng)且未破膜的待產(chǎn)婦可在室內(nèi)走動(dòng)，可有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展。但如有合并癥的待產(chǎn)婦，如陰道流血多、頭暈、眼花等自覺(jué)癥狀，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。

9)注意破膜時(shí)間：破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，行肛門檢查，注意觀察有無(wú)臍帶脫垂征象，記錄破膜時(shí)間，羊水量及性狀，破膜時(shí)間>12h尚未分娩者，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)缺氧。

l0)飲食：鼓勵(lì)待產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意補(bǔ)充水分，以保證精力和體力充沛。

11)預(yù)防尿潴留：臨產(chǎn)后護(hù)理人員應(yīng)每2—4小時(shí)提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過(guò)脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程。

12)基礎(chǔ)護(hù)理

(2)產(chǎn)程護(hù)理：

1)產(chǎn)程圖：產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時(shí)間(h)為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張度(cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的曲線。

2)勤聽胎心音：正常胎心率為120～160次／分。

臨產(chǎn)后，應(yīng)每隔1小時(shí)在宮縮間歇時(shí)聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時(shí)應(yīng)每30分鐘聽取一次。當(dāng)宮縮停止后，如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復(fù)、胎心不規(guī)律、胎心>160次／分或<120次／分、胎兒監(jiān)護(hù)顯示胎心有晚減速，則表示有胎兒窘迫，應(yīng)即刻給待產(chǎn)婦吸氧，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)生。枕先露的胎心音在待產(chǎn)婦臍下聽到，如胎頭已銜接，則在接近骨盆的邊緣處可聽到。臀位一般在臍上和平臍處聽到。聽取胎心音時(shí)要注意與待產(chǎn)婦主動(dòng)脈搏動(dòng)或子宮雜音區(qū)別開，如有懷疑時(shí)，可同時(shí)測(cè)待產(chǎn)婦的橈動(dòng)脈以鑒別。

3)觀察子宮收縮：應(yīng)定時(shí)連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度，并做好記錄。

4)肛門檢查：應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行。肛門檢查主要了解子宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴(kuò)張程度，此外，還可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎兒先露部及先露部下降的程度。若有異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應(yīng)禁止肛查。

5)陰道檢查：適用于肛查時(shí)胎先露不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱 4～6小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。初產(chǎn)婦宮口開全至l0cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護(hù)送產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。

2．輔助檢查 用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率，以及胎心率與宮縮的變化關(guān)系。

3．護(hù)理措施

(1)產(chǎn)房準(zhǔn)備：一般要求產(chǎn)房的設(shè)施大致和手術(shù)室相似，必須符合無(wú)菌的原則，并備有母嬰的搶救設(shè)備和藥品，要求以上物品齊全功能完好，并且要有經(jīng)過(guò)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。

(2)指導(dǎo)待產(chǎn)婦正確使用腹壓：第二產(chǎn)程雖然時(shí)間短，但發(fā)生異常情況的可能性相對(duì)較多。應(yīng)嚴(yán)密觀察待產(chǎn)婦的一般情況，測(cè)血壓，聽胎心音。指導(dǎo)待產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣用力，增加腹壓，將胎兒娩出，是第二產(chǎn)程的首要護(hù)理目標(biāo)。待產(chǎn)婦一般采取半坐臥位。

(3)胎兒監(jiān)護(hù)：第二產(chǎn)程中，宮縮頻而強(qiáng)，影響胎盤血循環(huán)，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)每5—6分鐘聽胎心音一次，有條件時(shí)可使用胎心監(jiān)護(hù)儀。

(4)消毒外陰：先用溫水洗去外陰部的血跡、黏液，用10％消毒肥皂水或絡(luò)合碘浸泡后，進(jìn)行兩遍外陰消毒。

(5)接生準(zhǔn)備：備好新生兒睡籃，打開熱輻射開放暖箱，開啟產(chǎn)包，備好無(wú)菌生理鹽水，新生兒吸痰器，如為初產(chǎn)婦應(yīng)準(zhǔn)備會(huì)陰側(cè)切包及局麻藥品。

(6)胎頭娩出：當(dāng)會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈力、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)速等，均容易造成會(huì)陰撕裂，因此接生者要掌握好胎頭娩出的時(shí)機(jī)。保護(hù)會(huì)陰，如會(huì)陰過(guò)緊或胎頭過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開術(shù)。

胎頭娩出后，接生者應(yīng)用手自鼻向下頜將羊水、黏液等擠出，協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。左手將胎頸部向下輕壓，使前肩娩出，然后再拖胎頸向上，娩出后肩。雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。胎兒娩出后，及時(shí)用新生兒吸痰器吸出口腔、鼻腔內(nèi)的羊水及黏液，以防發(fā)生吸入性肺炎。胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一接血器，以測(cè)量出血量。

(7)臍帶處理：用無(wú)菌紗布擦凈臍根周圍后，在距臍根0．5～1．Ocm處用氣門芯或臍帶夾結(jié)扎臍帶，或用粗絲線分別在距臍根o。5cm、1.0cm處結(jié)扎兩遍。于線上0.5cm處剪斷臍帶，擠凈斷面上的臍血，由20％高錳酸鉀或2．5％碘酒及75％乙醇消毒臍帶斷面，注意高錳酸鉀不可觸及新生兒皮膚，以免皮膚燒傷。以臍紗包好，臍帶卷固定。

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