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(三)第三產(chǎn)程婦女的觀察及護(hù)理

1．臨床表現(xiàn)

(1)胎盤(pán)剝離：

胎盤(pán)剝離征象：子宮體變硬呈球形，胎盤(pán)剝離后降至子宮下段，子宮底升高達(dá)臍上；陰道突然流出大量血液；陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤(pán)剝離及排出方式：

1)胎兒面娩出式：胎盤(pán)從中央開(kāi)始向周?chē)鷦冸x，并由接觸胎兒面或光滑面先出現(xiàn)在陰道口。胎盤(pán)娩出后有少許出血，此方式多見(jiàn)。

2)母體面娩出式

胎盤(pán)從邊緣開(kāi)始剝離再向中央剝離，它會(huì)卷起來(lái)隨著子宮表面滑出，以母體面或粗糙面先出現(xiàn)在陰道口。其特點(diǎn)是先有較多出血后再排出胎盤(pán)，此方式較少見(jiàn)。常會(huì)伴隨胎盤(pán)碎片存留。

(2)胎兒娩出后，子宮底降至平臍，宮縮暫停，幾分鐘后又重新出現(xiàn)。

2．輔助檢查 根據(jù)病情需要，選擇血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治黾靶碾妶D等檢查，以協(xié)助判斷母嬰的狀況。

3. 護(hù)理措施

(1)協(xié)助胎盤(pán)娩出：當(dāng)確定胎盤(pán)完整剝離時(shí)，應(yīng)在宮縮時(shí)用左手握住宮底輕壓子宮，產(chǎn)婦稍向下用力，同時(shí)右手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤(pán)娩出。助產(chǎn)士切忌在胎盤(pán)尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。胎盤(pán)娩出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血。

如胎兒娩出后15～30分鐘，排除膀胱充盈及給宮縮劑后胎盤(pán)仍不排出，可經(jīng)臍靜脈注入40℃生理鹽水200～500ml，利用膨脹絨毛和溫?zé)岬拇碳�，促使胎盤(pán)剝離。如經(jīng)上述處理仍無(wú)效者，應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作下行手取胎盤(pán)術(shù)。

(2)檢查胎盤(pán)胎膜：將胎盤(pán)鋪平，仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，注意有無(wú)胎盤(pán)小葉缺損，血管有無(wú)斷裂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。若發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤(pán)和胎膜時(shí)，應(yīng)產(chǎn)后刮宮。

(3)檢查軟產(chǎn)道：胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)�、陰道及宮頸有無(wú)裂開(kāi)。如有裂傷，應(yīng)立即縫合�？p合前應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，預(yù)防傷口感染。

(4)預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后，遵醫(yī)囑注射縮宮素。

(5)新生兒即時(shí)護(hù)理：新生兒娩出后，采用阿普加評(píng)分法判斷新生兒有無(wú)窒息或窒息的程度。以出生后分鐘時(shí)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)0—2分，滿分10分。8—10分為正常新生兒；4一7分為輕度窒息，需積極處理，如吸氧、插管吸痰等；o一3分為重度窒息，需緊急搶救，如氣管插管、臍靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥等。在搶救過(guò)程中，應(yīng)在不同時(shí)間繼續(xù)評(píng)分。一般于生后1分鐘、5分鐘，各進(jìn)行一次評(píng)分。

1)新生兒保暖：

2)早開(kāi)奶：在出生1小時(shí)內(nèi)，若新生兒無(wú)異常情況，應(yīng)裸體與母親進(jìn)行皮膚接觸，將新生兒放置于母親的胸部進(jìn)行早開(kāi)奶30分鐘。通過(guò)嬰兒吸吮母親的乳房，可刺激垂體釋放催乳素及縮宮素，促使早下奶并可預(yù)防產(chǎn)后出血，同時(shí)也建立了母嬰情感的交流。

3)眼睛護(hù)理：出生后用眼藥水滴雙眼，以預(yù)防經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)新生兒眼睛受感染。

4)新生兒測(cè)量體重、身長(zhǎng)，右手腕系上寫(xiě)有母親姓名和病歷號(hào)的手腕條，將嬰兒右腳底紋印在嬰兒病歷上。

(6)產(chǎn)后即時(shí)護(hù)理：分娩后繼續(xù)在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2小時(shí)。因?yàn)榇穗A段產(chǎn)婦易發(fā)生合并癥，最常見(jiàn)是產(chǎn)后出血。因此，給產(chǎn)婦提供擦浴，更換衣服，保暖的同時(shí)，應(yīng)觀察子宮收縮，宮底高度，膀胱充盈度，陰道流血量，會(huì)陰陰道內(nèi)有無(wú)血腫。每15—30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏，詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)頭暈、乏力等。同時(shí)注意以下情況：

1)陰道流血不多，但宮縮欠佳，子宮底上升表示子宮腔內(nèi)有積血，應(yīng)擠壓子宮底排出積血，同時(shí)按摩子宮，給予宮縮劑。

2)注意膀胱是否過(guò)脹，必要時(shí)導(dǎo)尿，以免影響子宮收縮。

3)產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹感，應(yīng)警惕有會(huì)陰陰道血腫，應(yīng)行肛門(mén)檢查以便確診。若血腫較小時(shí)，可嚴(yán)密觀察其發(fā)展趨勢(shì)，若血腫較大或持續(xù)增大時(shí)，需切開(kāi)止血，重新縫合。

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