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第七節(jié)　生命體征的評(píng)估

　　
　　一、體溫的評(píng)估及護(hù)理
　�。ㄒ唬�體溫的評(píng)估
　　1.體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)
　�。�1）體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對(duì)恒定的體溫，是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的重要條件。
　�。�2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對(duì)恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。
　　（3）散熱方式
　　1）輻射：是指熱由一個(gè)物體表面通過電磁波的形式傳到另一個(gè)與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。
　　2）對(duì)流：是指通過氣體或液體的流動(dòng)來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動(dòng)速度成正比。
　　3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一種散熱方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時(shí)用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。
　　4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個(gè)同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時(shí)用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱。
　　2.正常體溫及生理性變化
　�。�1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37℃（范圍在36.0～37.2℃），直腸溫度37.5℃（范圍在36.5～37.7℃），腋下溫度36.5℃（范圍在36.0～37.0℃）。
　�。�2）生理性變化：體溫雖然保持相對(duì)恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒等因素的變化而有所波動(dòng)，但這種波動(dòng)很小，常在正常范圍內(nèi)。
　　1）年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動(dòng)。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率低，故體溫偏低。
　　2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。
　　3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動(dòng)，一般清晨2～6時(shí)體溫最低，下午2～8時(shí)體溫最高，但變化范圍不大，約在0.5～1℃之間。
　　4）其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。
　　3.異常體溫
　　Ⅰ.體溫過高　體溫過高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見。
　　（1）發(fā)熱程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：
　　1）低熱：體溫37.3～38.0℃。
　　2）中等度熱：體溫38.1～39.0℃。
　　3）高熱：體溫39.1～41℃。
　　4）超高熱：體溫在41℃以上。
　�。�2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為以下三個(gè)階段：
　　1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫就上升到最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。
　　2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。
　　3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎；體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。
　�。�3）熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：
　　1）稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。
　　2）弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。
　　3）間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。常見于瘧疾等。
　　4）不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
　　（4）體溫過高病人的護(hù)理
　　1）密切觀察：測(cè)量體溫，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次；同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
　　2）臥床休息：高熱時(shí)，新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。
　　3）物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動(dòng)脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班。
　　4）保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時(shí)可飲熱飲料。
　　5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對(duì)不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。
　　6）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤滑油保護(hù)。
　　7）皮膚清潔：病人在退熱期常常大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對(duì)長期高熱臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
　　8）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應(yīng)，對(duì)體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。
　　9）健康教育：教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。
　　Ⅱ.體溫過低
　�。�1）概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。前者因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、保暖措施不當(dāng)時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。
　�。�2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。
　　（3）護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取以下措施：
　　1）保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體溫度，減少熱量散失，但對(duì)老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時(shí)要注意防止?fàn)C傷。
　　2）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在24～26℃。
　　3）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)量體溫一次。
　　4）配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。
　　（二）測(cè)量體溫的方法
　　1.體溫計(jì)的種類
　�。�1）水銀體溫計(jì)的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測(cè)量口腔、直腸、腋下溫度。
　�。�2）其他：如電子體溫計(jì)、可棄式化學(xué)體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀等。
　　2.測(cè)量方法
　　（1）用物：體溫計(jì)放入彎盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。
　�。�2）操作方法：測(cè)量前，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：
　　1）口腔測(cè)溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)；②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話；③3分鐘后取出。
　　2）腋下測(cè)溫法：①協(xié)助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；②囑病人屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助夾緊手臂；③10分鐘后取出。
　　3）直腸測(cè)溫法：①協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部；②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3～4cm；③3分鐘后取出；④用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計(jì)取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫計(jì)甩至35℃以下，放到消毒液容器內(nèi)消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。
　�。�3）注意事項(xiàng)
　　1）測(cè)量體溫前、后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)總數(shù)。手甩體溫計(jì)時(shí)要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計(jì)放入熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。
　　2）根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測(cè)口腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫法；③凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。
　　3）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度；腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫。
　　4）測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），以加速汞的排出。
　　5）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。
　　6）如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。
　�。ㄈ�）水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法
　　1.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒
　　（1）目的：保持體溫計(jì)清潔，防止交叉感染。
　�。�2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。
　�。�3）方法
　　1）水銀體溫計(jì)使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。
　　2）口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清洗與存放。
　　3）消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。
　　2.水銀體溫計(jì)的檢查方法
　　水銀體溫計(jì)需定期檢查，以保持準(zhǔn)確性。方法：將所有體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已經(jīng)測(cè)試過的40℃以下的溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)則取出，不再使用。
　　
　　二、脈搏的評(píng)估及護(hù)理
　�。ㄒ唬┟}搏的評(píng)估
　　1.脈搏的概念　隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動(dòng)脈這種有節(jié)律的搏動(dòng)稱為脈搏。
　　2.正常脈搏的觀察及生理性變化
　　（1）正常脈搏的觀察
　　1）脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60～100次／分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測(cè)得，應(yīng)測(cè)心率。
　　2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時(shí)間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。
　　3）脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致。脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量、動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。
　　4）動(dòng)脈管壁的彈性：正常的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。
　�。�2）生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素而變動(dòng)。一般同年齡女性脈搏比男性稍快；幼兒比成人快；老人稍慢；運(yùn)動(dòng)、情緒變化時(shí)可暫時(shí)增快；休息、睡眠時(shí)較慢。
　�。ǘ�）異常脈搏
　　1.異常脈搏的觀察
　　（1）頻率異常
　　1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次／分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。
　　2）緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次／分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。
　�。�2）節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時(shí)間不等的變化。
　　1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。
　　2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。
　　3）脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時(shí)，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，“絀脈”消失。
　�。�3）脈搏強(qiáng)弱的異常
　　1）洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。
　　2）絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力時(shí)，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。
　�。�4）動(dòng)脈管壁彈性的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見于動(dòng)脈硬化病人。
　　2.異常脈搏的護(hù)理
　�。�1）觀察：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。
　�。�2）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。
　�。�3）做好心理護(hù)理，消除顧慮。
　　（4）協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如心電圖等。
　�。ㄈ�）測(cè)量脈搏的方法
　　1.測(cè)量部位　凡身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈，均可用以診脈。常用的是橈動(dòng)脈，其次有顳淺動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、?動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。
　　2.測(cè)量方法　觸診法，以橈動(dòng)脈為例。
　�。�1）診脈前，病人應(yīng)情緒穩(wěn)定，測(cè)量前30分鐘無過度活動(dòng)，無緊張、恐懼等。
　�。�2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。
　�。�3）護(hù)士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。
　�。�4）正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異�；蛭Ｖ夭∪藨�(yīng)測(cè)1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。
　�。�5）記錄結(jié)果。
　�。�6）脈搏短絀的測(cè)量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“停”口令，兩人同時(shí)開始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率／脈率。
　　3.注意事項(xiàng)
　　（1）診脈前，病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20～30分鐘后再測(cè)。
　　（2）不可用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。
　　（3）為偏癱病人測(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。
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