三、呼吸的評(píng)估及護(hù)理
�。ㄒ唬┖粑脑u(píng)估
1.呼吸的概念 機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。
2.正常呼吸的觀察及生理性變化
�。�1）正常呼吸的觀察：在安靜狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16～20次／分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費(fèi)力。
�。�2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢；同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快；勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)呼吸增快；休息和睡眠時(shí)呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識(shí)控制。
（二）異常呼吸
1.異常呼吸的觀察
�。�1）頻率異常
1）呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次／分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時(shí)體溫每升高
2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于10次／分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。
（2）節(jié)律異常
1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始；其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。
發(fā)生機(jī)制：當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和�，血中二氧化碳增高到一定程度時(shí)，通過頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)。隨著呼吸的由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和＃瑥亩纬闪酥芷谛院粑?span lang="EN-US">
2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫�，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時(shí)間長(zhǎng)短不同，隨后又開始呼吸；如此反復(fù)交替出現(xiàn)。
發(fā)生機(jī)制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭等病人。
（3）深淺度異常
1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。
2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于瀕死病人。
�。�4）音響異常
1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機(jī)制：多由于聲帶附近阻塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。
2）鼾聲呼吸：是指呼氣時(shí)發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。
（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上出現(xiàn)用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，在呼吸頻率、節(jié)律、深淺度上出現(xiàn)異常改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：
1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。
2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。
3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。
2.異常呼吸的護(hù)理
�。�1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體征的變化。
�。�2）臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新。
（3）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。
（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時(shí)可用呼吸機(jī)輔助呼吸。
�。�5）根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。
（6）心理護(hù)理：根據(jù)病人反應(yīng)，有針對(duì)性地作好病人的心理護(hù)理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩(wěn)定，有安全感，主動(dòng)配合治療及護(hù)理。
�。ㄈy(cè)量呼吸的方法
1.測(cè)量方法
（1）護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢(shì)，以免病人緊張而影響測(cè)量結(jié)果。
�。�2）觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測(cè)得數(shù)值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。
�。�3）危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。
�。�4）記錄呼吸數(shù)值。
2.注意事項(xiàng)
�。�1）測(cè)量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動(dòng)或有劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)休息30分鐘再測(cè)量。
（2）在測(cè)量呼吸頻率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。
�。�3）因?yàn)楹粑墒芤庾R(shí)控制，所以測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意不要讓病人察覺。
四、血壓的評(píng)估及護(hù)理
（一）血壓的評(píng)估
1.血壓的概念
（1）血壓：是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動(dòng)脈血壓。
（2）收縮壓：當(dāng)心室收縮時(shí)，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。
�。�3）舒張壓：當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張壓。
�。�4）脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。
2.正常血壓的觀察及生理性變化
�。�1）血壓正常值：血壓一般以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓為90～139mmHg（12～18.5kpa），舒張壓為60～89mmHg（8～11.8kpa），脈壓為30～40mmHg（4～5.3kpa）。
（2）生理性變化
1）年齡：動(dòng)脈血壓隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。
2）性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。
3）晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。
4）環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高；在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。
5）部位：因左右肱動(dòng)脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。
6）其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會(huì)影響血壓值。
�。ǘ┊惓Ｑ獕�
1.異常血壓的觀察
�。�1）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg（18.7kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12kpa），稱為高血壓。
�。�2）低血壓：成人血壓低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
�。�3）脈壓的變化：脈壓增大：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人；脈壓減�。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。
2.異常血壓的護(hù)理
�。�1）發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對(duì)照后，給予解釋、安慰。
�。�2）密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。
�。�3）病人血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低，應(yīng)迅速取平臥位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作相應(yīng)的處理。
�。ㄈy(cè)量血壓的方法
1.血壓計(jì)的種類 包括：水銀血壓計(jì)（分臺(tái)式、立式兩種）、彈簧表式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等。
2.測(cè)量方法 測(cè)量部位：常用部位有上肢肱動(dòng)脈、下肢股動(dòng)脈。以下以水銀血壓計(jì)測(cè)量上肢肱動(dòng)脈為例。
�。�1）測(cè)量前：①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值；
②檢查血壓計(jì)，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。
（2）備齊用物攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋以取得合作。
�。�3）病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。
（4）放平血壓計(jì)，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關(guān)，血壓計(jì)水銀柱確定在0的位置。
�。�5）將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。
�。�6）戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（勿塞在袖帶內(nèi)），護(hù)士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg（2.67～4.00kpa）。
（7）松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s（0.533kPa/s），并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)從聽診器中聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱上所指刻度，即為收縮壓；隨后搏動(dòng)聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。
（8）整理血壓計(jì)：測(cè)量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放回盒內(nèi)適當(dāng)位置，將血壓計(jì)向右傾斜45°角時(shí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)，以防止水銀倒流，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。
（9）安置病人，整理床單位。
�。�10）記錄：記錄方法為：收縮壓／舒張壓。讀血壓數(shù)值時(shí)，應(yīng)先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄。
3.注意事項(xiàng)
�。�1）測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。
�。�2）需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，以確保所測(cè)血壓的準(zhǔn)確性及可比性。
（3）測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平位上。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平。
（4）排除袖帶因素干擾：①根據(jù)所測(cè)部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時(shí)測(cè)得的血壓值偏低，袖帶過窄時(shí)測(cè)得的血壓值偏高；②所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低；過松則使袖袋呈氣球狀，導(dǎo)致有效測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。
（5）打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測(cè)量結(jié)果及病人舒適度。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)、檢修。
（6）當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異�；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重測(cè)血壓。注意應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，使水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻，再進(jìn)行測(cè)量。
（7）為偏癱病人測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。因患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)地反映血壓的動(dòng)態(tài)變化。
查看全套講課：2012年護(hù)士資格證考試重點(diǎn)沖刺輔導(dǎo)培訓(xùn)課程講義
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)