四、與排便有關(guān)的護(hù)理技術(shù)
(一)灌腸法
灌腸法是將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸,以幫助病人清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物,達(dá)到確定診斷和治療目的的方法。
1.大量不保留灌腸
(1)目的:
1)為病人解除便秘、腸脹氣。
2)清潔腸道,為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。
3)稀釋并清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),減輕中毒反應(yīng)。
4)灌入低溫液體,為高熱病人降溫。
習(xí)題:
下列哪項(xiàng)不是大量不保留灌腸的適應(yīng)證:
A.為便秘者軟化、清除糞便
B.為急腹癥病人腸道準(zhǔn)備
C.腹腔手術(shù)前的準(zhǔn)備
D.為分娩者腸道準(zhǔn)備
E.為高熱病人降溫
『正確答案』B
(2)評估:
1)病人病情、診斷及治療,灌腸的目的。
2)病人意識狀態(tài)、心理狀況、生命體征、排便情況和生活自理能力。
3)病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
4)病人對灌腸的理解和配合程度。
。3)計(jì)劃:
1)病人準(zhǔn)備:病人了解灌腸目的、過程、如何配合操作及注意事項(xiàng)。
2)環(huán)境準(zhǔn)備:舒適、安全的環(huán)境,關(guān)閉門窗,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
3)物品準(zhǔn)備:①治療盤內(nèi)備:消毒的灌腸筒一套、肛管放入彎盤內(nèi),血管鉗、潤滑劑、棉簽、水溫計(jì)。②其他用物:衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、便盆、便盆巾、輸液架,屏風(fēng)等。③灌腸溶液:O.1%~O.2%肥皂水、生理鹽水。成人用量500~1000ml,小兒用量200~500ml。溶液溫度一般情況39~41℃,降溫時(shí)用28~32℃,中暑時(shí)用4℃。
。4)實(shí)施:
1)大量不保留灌腸操作要點(diǎn):①完成病人、環(huán)境和用物準(zhǔn)備后,護(hù)士著裝整齊,洗手、戴口罩,攜帶用物至病人床旁,查對并解釋。要認(rèn)真查對,正確選擇灌腸溶液,掌握其溫度、濃度及用量。肝性腦病病人禁用肥皂液灌腸;充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用生理鹽水灌腸;急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。②協(xié)助病人取左側(cè)臥位,雙膝屈曲,暴露臀部并移至床邊,臀下墊小橡膠單和治療巾。置彎鼗于臀邊。不能自我控制排便的病人可取仰臥位,臀下墊便盆。蓋好被子,只暴露臀部。取左側(cè)臥位的目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。注意為病人保暖,維護(hù)隱私,減輕心理壓力
③灌腸筒掛在輸液架上,筒內(nèi)液面高于肛門約40~60cm,可保持一定灌注壓力和速
度。
灌腸筒過高,壓力過大,液體流速過快,不易保留,而且易造成腸道損傷。傷寒病人灌腸時(shí)灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm,液體量不得超過500ml。④將彎盤置于肛門旁,連接肛管末端于玻璃接頭上,潤滑肛管前段,排盡橡膠管內(nèi)氣體,防止氣體進(jìn)入直腸。夾閉橡膠管。⑤左手墊衛(wèi)生紙分開并暴露肛門口,囑病人深呼吸,右手將肛管輕輕插入直腸7~10cm。小兒插入深度約4~7cm。固定肛管,開放管夾,使液體緩緩流入。插管時(shí)囑病人放松,護(hù)士順應(yīng)腸道解剖,動作輕柔,既便于插管又可防止損傷腸黏膜。如插管受阻,可退管少許,再旋轉(zhuǎn)緩慢插入。
⑥密切觀察筒內(nèi)液面下降和病人的感覺。如病人感到腹脹或有便意,可囑病人張口深呼吸以放松腹部肌肉,減輕腹壓;并降低灌腸筒的高度以減慢流速,減少灌入溶液的壓力;或暫停片刻。如病人出現(xiàn)面色蒼白、脈速、心慌、氣促、出冷汗、劇烈腹痛,可疑為腸道劇烈痙攣或出血,應(yīng)立即停止灌腸,與醫(yī)生聯(lián)系,給予及時(shí)處理。⑦待灌腸筒內(nèi)液體即將流盡時(shí)夾管,用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出放入彎盤內(nèi),擦凈肛門。避免拔管時(shí)灌腸液和糞便隨肛管流出。注意保持病人的清潔和舒適。⑧協(xié)助病人取舒適的臥位,囑其盡量保留5~10分鐘后,再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時(shí)間,以利糞便充分軟化容易排出。降溫灌腸時(shí),液體要保留30分鐘,再排便。排便后30分鐘,測量體溫并記錄。⑨對于不能自理的病人,護(hù)士協(xié)助排便,擦凈肛門,穿褲,整理床單位,開窗通風(fēng),去除異味。觀察大便性狀,必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。⑩清理用物,洗手。在體溫單大便欄目處記錄灌腸結(jié)果。如灌腸后解便一次為1/E。灌腸后無大便記為O/E。為了達(dá)到清潔腸道的目的,反復(fù)進(jìn)行大量不保留灌腸,則為清潔灌腸。
2)健康教育:向病人和家屬宣教維持正常排便習(xí)慣的重要性,指導(dǎo)其保持健康生活習(xí)慣。
。5)評價(jià)
1)用物齊全,操作程序正確,方法熟練。
2)灌腸溶液選擇正確。
3)操作中注意關(guān)心、體貼和保護(hù)病人。
習(xí)題:
大量不保留灌腸時(shí),灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離是
A.<20cm
B.<30cm
C.<35cm
D.40cm~60cm
E.70cm~80cm
『正確答案』D
大量不保留灌腸的禁忌證是
A.中暑
B.傷寒
C.急腹癥
D.習(xí)慣性便秘
E.結(jié)腸檢查前
『正確答案』C
2.小量不保留灌腸 適用于腹部或盆腔手術(shù)后及危重病人和年老體弱、小兒、孕婦等。
。1)目的:
1)解除便秘、軟化糞便。
2)排出腸道內(nèi)的氣體,減輕腹脹。
。2)評估:
1)病人病情、診斷及治療,灌腸的目的。
2)病人意識狀態(tài)、心理狀況、生命體征、排便情況和生活自理能力。
3)病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
4)病人對灌腸的理解和配合程度。
(3)計(jì)劃:
1)病人準(zhǔn)備;病人了解灌腸目的、過程、如何配合操作及注意事項(xiàng)。
2)環(huán)境準(zhǔn)備:舒適、安全的環(huán)境,關(guān)閉門窗,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
3)物品準(zhǔn)備:①治療盤內(nèi)備:消毒的小容量灌腸筒或注射器、量杯、肛管放入彎盤內(nèi),溫開水5~lOml、按醫(yī)囑準(zhǔn)備灌腸溶液、血管鉗、潤滑劑、棉簽、水溫計(jì)。②其他用物:衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、便盆、便盆巾、屏風(fēng)等。③灌腸溶液:50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml簡稱“1、2、3”溶液;甘油或液狀石蠟50ml加等量溫開水;各種植物油120~180ml。溶液溫度為38℃。
。4)實(shí)施:
1)小量不保留灌腸操作要點(diǎn):①完成病人、環(huán)境和用物準(zhǔn)備后,護(hù)士著裝整齊,洗手、戴口罩,攜帶用物至病人床旁,查對并解釋。要認(rèn)真查對,正確選擇灌腸溶液,掌握其溫度、濃度及用量。②協(xié)助病人取左側(cè)臥位,雙膝屈曲,暴露臀部并移至床邊,臀下墊小橡膠單和治療巾。彎盤置于臀邊。只暴露臀部。取左側(cè)臥位的目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流人乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。③用注射器抽吸藥液,連接肛管于注射器接頭上,潤滑肛管前段,排氣夾管。④左手墊衛(wèi)生紙分開并暴露肛門口,囑病人深呼吸,右手將肛管輕輕插入直腸7~10cm。小兒插入深度約4~7cm。插管時(shí)囑病人放松。⑤固定肛管,開放管夾,緩慢注入藥液。注入完夾閉肛管。取下注射器,再抽吸藥液,開放管夾后再緩慢注入液體。如此反復(fù)至藥液注完。注入速度不宜過快過猛,以免刺激腸黏膜,引起排便反射。注意取下注射器抽吸藥液時(shí),防止空氣進(jìn)入腸道引起腹脹。⑥注入溫開水5~10ml,抬高肛管末端,使肛管內(nèi)液體全部流入腸道。如使用小容量灌腸筒,筒內(nèi)液面距離肛門低于30cm。⑦夾閉或反折肛管,用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出放入彎盤內(nèi),擦凈肛門。⑧協(xié)助病人取舒適的臥位。囑其盡量保留溶液10~20分鐘后,再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時(shí)間,以利糞便充分軟化容易排出。⑨協(xié)助病人排便,整理床單位.開窗通風(fēng),清理用物,洗手,記錄灌腸結(jié)果。
2)健康教育:同大量不保留灌腸。
(5)評價(jià):同大量不保留灌腸。
3.口服高滲溶液清潔腸道 高滲溶液在腸道內(nèi)造成高滲環(huán)境,使腸道內(nèi)水分大量增加,達(dá)到軟化糞便,刺激腸蠕動,促進(jìn)排便,清潔腸道的目的。適用于結(jié)腸、直腸檢查和手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。
。1)口服硫酸鎂法:病人手術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,每晚口服50%硫酸鎂10~30ml。手術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,手術(shù)前1天下午2:00~4:0O口服50%硫酸鎂100ml+5%葡萄糖鹽水lOOml即25%硫酸鎂200ml,然后再口服溫開水1000ml。一般服后15~30分鐘即可反復(fù)排便,2~3小時(shí)內(nèi)可排便2~5次。
(2)口服甘露醇法:病人手術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,手術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,手術(shù)前1天下午2:00~4:00口服20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混勻。一般服后15~20分鐘即可反復(fù)排便。
口服高滲溶液后應(yīng)觀察病人的一般情況,排便次數(shù)和性質(zhì)并記錄,以確定是否達(dá)到清潔腸道的目的。
4.保留灌腸 將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi),通過腸黏膜吸收達(dá)到治療目的。
。1)目的:鎮(zhèn)靜或催眠,治療腸道感染。
。2)評估:
1)病人病情、診斷及腸道病變部位。
2)病人意識狀態(tài)、心理狀況、生命體征。
3)病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
4)病人對灌腸的理解和配合程度。
(3)計(jì)劃:
1)病人準(zhǔn)備:病人了解保留灌腸目的、過程、注意事項(xiàng)及保留灌腸前排盡糞便配合操作。
2)環(huán)境準(zhǔn)備:舒適、安全的環(huán)境,關(guān)閉門窗,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
3)物品準(zhǔn)備:①治療盤內(nèi)備消毒的小容量灌腸筒或注射器1套、量杯、20號以下的肛管置彎盤內(nèi),溫開水5~10ml、灌腸溶液、血管鉗、潤滑劑、棉簽。②其他用物:衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、屏風(fēng)等。③灌腸溶液:遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物及劑量,鎮(zhèn)靜常用10%水合氯醛;腸道抗感染常用2%小檗堿、O.5%~1%新霉素或其他抗生素溶液。灌腸液量不超過200ml。溶液溫度為38℃。
。4)實(shí)施:
1)保留灌腸操作要點(diǎn):①完成病人、環(huán)境和用物準(zhǔn)備后,護(hù)士著裝整齊,洗手、戴口罩,攜帶用物至病人床旁,查對并解釋。要認(rèn)真查對,正確選擇灌腸溶液。腸道抗感染治療以晚睡前灌腸為宜,因此時(shí)活動減少,藥物易于保留吸收,以達(dá)到治療目的。
②根據(jù)病情選擇臥位。慢性細(xì)菌性痢疾,病變多在乙狀結(jié)腸或直腸,取左側(cè)臥位;阿米巴痢疾病變多在回盲部,取右側(cè)臥位,以提高療效。選擇好體位后,將臀部抬高10cm,防止藥液溢出。
③潤滑肛管前段,排氣夾管后。左手墊衛(wèi)生紙分開并暴露肛門口,矚病人深呼吸,右手將肛管輕輕插入直腸15~20cm,液面距離肛門不超過30cm,注入藥液。為保留藥液,減少對腸道的刺激,肛管要細(xì),插入要深,注入藥液速度要慢、量宜少。④藥液注入完畢,拔出肛管后用衛(wèi)生紙?jiān)诟亻T處輕輕按揉,囑咐病人盡量忍耐,保留藥液1小時(shí)以上,使藥液充分被吸收。⑤整理床單位,開窗通風(fēng),清理用物,觀察病人反應(yīng),洗手,記錄灌腸結(jié)果。
2)健康教育:向病人和家屬宣教疾病的知識,指導(dǎo)其建立良好健康行為。
。5)評價(jià):
1)用物齊全,操作程序正確,方法熟練。肛管插入深度合適。
2)灌腸溶液選擇正確。
3)操作中注意關(guān)心、體貼和保護(hù)病人。
(二)簡易通便法
1.目的 通過簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的措施,為病人解除便秘。適用于年老、體弱和久病臥床的便秘病人。
2.評估
。1)病人病情、診斷及排便情況。
。2)病人意識狀態(tài)、心理狀況、生命體征。
(3)病人對簡易通便的理解和配合程度。
3.計(jì)劃
。1)病人準(zhǔn)備:病人了解簡易通便目的、過程、注意事項(xiàng)和配合方法。
。2)環(huán)境準(zhǔn)備:關(guān)閉門窗,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
。3)物品準(zhǔn)備:通便劑、衛(wèi)生紙,根據(jù)不同通便劑準(zhǔn)備剪刀、乳膠手套或紗布。
4.實(shí)施
(1)開塞露法:是由甘油或山梨醇制成。使用時(shí)剪去塑料容器封口端,先擠出少許藥液潤滑開口處。請病人采取左側(cè)臥位,放松肛門括約肌,將開塞露前端開口處輕輕插入肛門后擠出全部藥液入直腸內(nèi)。保留5~10分鐘后排便。
。2)甘油栓法:是由甘油和明膠制成的栓劑。使用時(shí)戴手套或紗布包裹手指,捏住甘油栓底部,輕輕插入肛門至直腸內(nèi),抵住肛門處輕輕按揉。保留5~10分鐘后排便。
。3)肥皂栓法:將肥皂削成圓錐形,底部直徑約1cm、長約3~4cm。使用時(shí)戴手套或紗布包裹手指,將肥皂栓蘸熱水后輕輕插入肛門內(nèi)。應(yīng)注意有肛裂、肛門黏膜潰瘍及肛門劇烈疼痛病人,不宜采用此法。
5.評價(jià)
。1)操作程序正確,方法熟練。按需要選擇通便法。
。2)操作中注意關(guān)心、體貼和保護(hù)病人。
。ㄈ└毓芘艢夥
將肛管從肛門插入直腸,使其排除腸腔內(nèi)積氣的方法。
1.目的 排除腸腔內(nèi)積氣,以減輕腹脹。
2.評估
。1)病人病情、診斷及腹脹情況。
。2)病人意識狀態(tài)、心理狀況及生命體征。
。3)病人對肛管排氣法的理解和配合程度。
3.計(jì)劃
(1)病人準(zhǔn)備:病人了解肛管排氣的目的、過程、注意事項(xiàng)和配合方法。
。2)環(huán)境準(zhǔn)備:關(guān)閉門窗,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
(3)物品準(zhǔn)備:治療盤內(nèi)備消毒的肛管置于彎盤內(nèi)、帶玻璃接頭的橡膠管、玻璃瓶內(nèi)盛水3/4滿度、瓶口系帶;潤滑油、棉簽、膠布;另備安全別針,衛(wèi)生紙,屏風(fēng)等。
4.實(shí)施
(1)肛管排氣法操作要點(diǎn):
1)完成各種準(zhǔn)備后,護(hù)士著裝整齊,洗手、戴口罩,攜帶用物至病人床旁,查對并解釋。
2)協(xié)助病人左側(cè)臥位或平臥位,注意遮蓋病人,只暴露肛門。
3)將玻璃瓶系于床邊,橡膠管一端插入玻璃瓶內(nèi)的水中,以防止空氣進(jìn)入直腸內(nèi)加重腹脹,并可觀察氣體排出情況。
4)玻璃接頭端與肛管相連,潤滑肛管前端,囑病人張口呼吸,將肛管自肛門輕輕插入直腸15~18cm,用膠布固定肛管于臀部。將橡膠管留出能夠翻身的長度,用安全別針固定在床單上。
5)觀察和記錄玻璃瓶內(nèi)液面下氣泡逸出即排氣情況,如排氣不暢,可幫助病人更換體位或按摩腹部,以促進(jìn)排氣。保留肛管不超過20分鐘,因長時(shí)間留置肛管,會降低肛門括約肌的功能,甚至導(dǎo)致永久性松弛。
6)排氣完畢,拔出肛管置于彎盤內(nèi),清潔肛門。協(xié)助病人取舒適體位,詢問病人腹脹減輕情況,整理床單位及用物并記錄。需要時(shí)2~3h后再行肛管排氣法。
(2)健康教育:向病人及家屬宣教疾病的知識與避免腹脹的辦法,如:正確選擇飲食類型、增加活動等,指導(dǎo)其保持健康生活習(xí)慣。
5.評價(jià)
。1)用物齊全,操作程序正確,方法熟練。肛管插入深度合適,留置時(shí)間正確。
(2)病人感覺腹脹減輕。
。3)操作中注意關(guān)心、體貼和保護(hù)病人。
習(xí)題:
李先生,在剖腹探查術(shù)后3日出現(xiàn)腹部不適,體檢腹部膨隆,叩診呈鼓音。最佳的處理方法是
A.清潔灌腸
B.保留灌腸
C.大量不保留灌腸
D.肛管排氣
E.服藥導(dǎo)瀉
『正確答案』D