第十一節(jié) 慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理
呼吸衰竭(簡稱呼衰)是由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。靜息條件下呼吸大氣壓空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<8．0kPa(60mmHg)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)>6．7kPa(50mmHg)即為呼吸衰竭。
根據(jù)血?dú)獾淖兓瘜⒑羲シ譃榈脱跹Y型(Ⅰ型)和高碳酸血癥型(Ⅱ型)，前者僅有Pa02下降，PaC02降低或正常，后者為PaC02升高，同時(shí)有Pa02下降。根據(jù)呼衰發(fā)生的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。
一、病因
(一)氣道阻塞病變喉水腫、支氣管痙攣、呼吸道分泌物或異物阻塞等。
(二)肺組織及肺血管病變 COPD、各種肺炎、重癥肺結(jié)核等。
(三)胸廓病變 胸廓畸形、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大量氣胸、胸腔積液等。
(四)神經(jīng)肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎及重癥肌無力等。
(五)其他 肺水腫、肺栓塞等。
二、臨床表現(xiàn)
除原發(fā)病癥狀外，其臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)。
(一) 呼吸困難
最早、最突出的表現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸淺速、出現(xiàn)“三凹征”，嚴(yán)重者有呼吸節(jié)，律的改變吸中樞受損時(shí)，呼吸?德時(shí)瀆?頁０榻諑傻謀浠??緋筆膠粑??
(二)發(fā)紺
缺氧的典型表現(xiàn)，可見口唇、指甲等處發(fā)紺。但伴有嚴(yán)重貧血者發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)；慢性代償性呼吸衰竭者，由于紅細(xì)胞增多，血氧飽和度大于80％，也會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。
(三)精神神經(jīng)癥狀
缺氧早期可出現(xiàn)搏動(dòng)性急性頭痛；輕度缺氧可出現(xiàn)注意力分散，智力定向力減退；缺氧程度加重，出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。
輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；二氧化碳潴留
加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，表現(xiàn)神志淡漠，間歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，稱“肺性腦病”。
(四)心血管系統(tǒng)癥狀
早期血壓升高，心率加快，晚期心率減慢、血壓下降、心率失常甚至心臟停搏。皮膚紅潤、溫暖多汗，與C02潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。
(五)其他器官、系統(tǒng)損害
可有上消化道出血、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高。若治療及時(shí)，隨著缺氧、C02潴留的改善，上述癥狀可消失。
三、相關(guān)檢查
血?dú)夥治鲲@示Pa02<8．0kPa，PaC02>6．7kPa，動(dòng)脈血氧飽和度<75％；血pH值常降低。
四、治療要點(diǎn)
呼衰治療的基本原則是：迅速糾正嚴(yán)重缺氧和C02潴留，積極處理原發(fā)病或誘因。維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥。
五、護(hù)理問題
(一)氣體交換受損，與呼吸衰竭有關(guān)。
(二)急性意識(shí)障礙，與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。
(三)生活自理能力缺陷，與意識(shí)障礙有關(guān)。
(四)合作性問題
1．潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂。
2．潛在并發(fā)癥上消化道出血。
六、護(hù)理措施
(一)觀察病情，防治并發(fā)癥
密切注意生命體征及神志改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血。
(二)合理用氧
對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25％~29％)、低流量(1~2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，如配合使用呼吸機(jī)可高濃度氧。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸立緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。
(三)通暢氣道，改善通氣
1．及時(shí)清除痰液，清醒病人鼓勵(lì)多飲水用力咳痰，咳嗽無力者定時(shí)協(xié)助翻身、拍背促進(jìn)排痰，對昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。
2．按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。
3．對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸器。
(四)用藥護(hù)理
1．按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
2．按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑(如尼可剎米、洛貝林等)，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。
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