第二節(jié) 心力衰竭病人的護理
心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降、心室舒張功能受損、排血受阻，使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發(fā)展的終末階段。按其發(fā)病的緩急分為慢性心力衰竭和急性心力竭，以慢性心力衰竭居多。
一、慢性心力衰竭
是臨床常見綜合征，發(fā)病率及死亡率高，發(fā)病率隨年齡增長而升高，男性多于女性。
(一)病因
1．長期心臟負荷過重
心室后負荷(壓力負荷)過重，見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。
心室前負荷(容量負荷)過重，可由于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血、妊娠)引起。
2．心肌收縮力減退
各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。
(二)心力衰竭的發(fā)病機制
引起慢性心力衰竭的常見疾病以瓣膜病變、高血壓和冠心病為主，擴張性心肌病亦有上升的趨勢。心力衰竭是一個慢性發(fā)展過程，同時存在血液動力學紊亂和以神經(jīng)體液為代表的代謝異常。在慢性心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌肥厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經(jīng)興奮、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓；房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。到心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死，持續(xù)性心臟擴大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長期活性增加，加重血液動力學紊亂，直接損傷心肌細胞，導致心臟排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)瘀血等心力衰竭癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常見為左心衰竭，特征為：呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血壓降低等；右心衰竭則以食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、尿少為特征。
(三)誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
1．感染 特別是呼吸道感染。
2．身心過勞 如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。
3．循環(huán)血量增加或銳減 如輸液過多過快、攝人高鹽食物、妊娠及大量失血脫水等。
4．嚴重心律失常 特別是快速心律失常。
5．治療不當 如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當?shù)取?/p>
6．其他 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進，貧血等。
(四)心力衰竭的臨床表現(xiàn)
1．早期表現(xiàn) 初期可無癥狀，或僅出現(xiàn)心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動耐量降低等。
2．左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀有以下幾個方面：
(1)呼吸困難：心力衰竭的基本表現(xiàn)。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。
(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可發(fā)生，常發(fā)生在夜間，咳痰呈白色泡沫樣，如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管瘀血所致。
(3)其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導致頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等精神癥狀。
體征為心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律、有些患者可出現(xiàn)交替脈，為左心衰竭的特征性體征、兩肺底濕啰音和發(fā)紺，急性肺水腫時可出現(xiàn)哮鳴音。
3．右心衰竭
主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。
體征：
(1)水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，可下地活動的患者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，長期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。嚴重的右心衰竭患者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸水、腹水和陰囊水腫。
(2)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：
(3)肝臟腫大和壓痛：急性肝瘀血者可出現(xiàn)肝臟腫大和壓痛；長期右心衰竭者，肝臟持續(xù)瘀血，肝細胞缺氧壞死，發(fā)展成心源性肝硬化，此時肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流征不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。中心靜脈壓(5~10cmH2O)升高。
(4)發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈瘀血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。
4．全心衰竭
同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。
(五)心功能分級
根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級。
心功能分級及臨床表現(xiàn)
分級 臨床表現(xiàn)
心功能一級 體力活動不受限制。
心功能二級 體力活動輕度受限制，日常活動可引起氣急、心悸。
心功能三級 體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器瘀血體征。
心功能四級 體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。
(六)慢性心力衰竭輔助檢查：
1、X線：慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)---Kerley B 線
2、超聲心動圖
3、有創(chuàng)性血流動力學檢查：正常心臟指數(shù) > 2.5L/min .m2 , 肺小動脈楔壓 PCWP < 12mmHg
4、放射性核素檢查
（七） 治療：
1、治療病因、去除誘發(fā)因素
控制高血壓、改善心肌缺血、糾正瓣膜病變和心臟畸形、治療甲狀腺功能亢、進癥，控制感染和心律失常、糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。
2．減輕心臟負擔
(1)休息：限制體力和心理活動，減輕心臟負荷，是心力衰竭時對患者的基本治療方法。
(2)飲食：控制鈉鹽(低鹽)的攝人量，如使用利尿劑可不必過嚴，控制在<5g／d)為宜。水腫明顯時應限制水的攝人量。
(3)吸氧：給予持續(xù)氧氣吸人，流量2~4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。
(4)利尿劑應用：利尿劑可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負荷，改善心功能。常用：
1)排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達到利尿目的。此類利尿劑有：噻嗪類(雙氫克尿塞、環(huán)戊甲噻嗪)；袢利尿劑(呋噻米、丁脲胺)。主要副作用是引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應同時補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。
2)保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。此類利尿劑有：螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯碟啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用以防止低鉀的發(fā)生。
3).擴血管藥物應用：通過擴張小動脈，減輕心臟后負荷如血管緊張素轉換酶抑制劑；通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷如硝酸甘油。
3．增強心肌收縮力
強心藥物適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對由于心腔擴大引起的低心排血量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。
(1)洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量，是臨床最常用的強心藥物。
1)洋地黃類藥物的適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對室上性心動過速、心房顫動和心房撲動有效。
2)洋地黃類藥物的禁忌證：洋地黃中毒或過量為絕對禁忌證，急性心肌梗死24h內(nèi)、嚴重房室傳導阻滯、肥厚型梗阻型心肌病患者不宜使用。
3)洋地黃類制劑。見教材。
4)洋地黃類藥物毒性反應：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。主要有以下幾類：急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴重缺氧腎功能衰竭、老年人等情況，易導致洋地黃中毒。
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