第八節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理
急性胰腺炎是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺、分泌的消化酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病。根據(jù)病理?yè)p害程度分為水腫型和出血壞死型。前者多見(jiàn)，一般較輕，數(shù)日可自愈，而后者則病情較重，易并發(fā)休克、腹膜炎等，死亡率高。多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
引起急性胰腺炎的病因很多，常見(jiàn)膽道疾病，大量飲酒、暴飲暴食是主要病因。
(一)膽道疾病
急性胰腺炎約50％由膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲(chóng)引起。
(二)胰管梗阻
各種原因(如胰管結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙，胰管內(nèi)壓力增高，可使胰腺腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。
(三)十二指腸乳頭鄰近部位的病變
常伴有個(gè)二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙。使十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎
(四)酗酒和暴飲暴食
可刺激胰腺大量分泌，引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣。當(dāng)劇烈嘔吐時(shí)，十二指腸內(nèi)壓力驟增，致十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。
(五)其他
急性傳染病；外傷，手術(shù)，某些藥物，某些內(nèi)分泌：代謝疾病等均與急性胰腺炎發(fā)病有關(guān)。
二、急性胰腺炎臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1．腹痛
為本病主要癥狀，多在膽石癥發(fā)作不久、暴飲暴食或飲酒后突然發(fā)作。疼痛性質(zhì)不一，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛。疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于上腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈帶狀放射。進(jìn)食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。彎腰或上身前傾體位可減輕疼痛。水腫型患者腹痛3—5d可緩解，出血壞死型者病情較重，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)，疼痛可波及全腹。
2．惡心、嘔吐與腹脹
起病時(shí)常伴惡心、嘔吐，多在進(jìn)食后出現(xiàn)。劇烈嘔吐者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛并不減輕。大部分病人有腹脹，出血壞死型者甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
3．發(fā)熱 多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3~5d。出血壞死型者發(fā)熱較高，且持續(xù)不退，特別在胰腺或腹腔有繼發(fā)感染時(shí)，常呈弛張高熱。
4．低血壓或休克
僅見(jiàn)于出血壞死型病人�？稍谄鸩�(shù)小時(shí)突然出現(xiàn)，提示胰腺有大片壞死。也可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)發(fā)生。這與胰蛋白酶激活各種-血管活性物質(zhì)(如緩激肽)有關(guān)。
5．水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒，并常伴有血鉀血鎂降低。低鈣血癥引起手足搐搦，常是重癥與預(yù)后不良的征兆。
6．其他 部分患者于病后l～2d出現(xiàn)一過(guò)性的黃疸。重癥胰腺炎患者還可出現(xiàn)呼吸衰竭、胰性腦病等表現(xiàn)。
(二)急性胰腺炎體征
水腫型病人一般情況尚好，腹部體征輕微，表現(xiàn)為上腹有輕度壓痛，無(wú)腹緊張與反跳痛，可有不同程度的腹脹。出血壞死型病人上腹壓痛明顯，并發(fā)急性腹膜炎時(shí)全腹顯著壓痛與肌緊張，有反跳痛。
(三)并發(fā)癥
出血壞死型者病后數(shù)天可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、敗血癥與彌散性血管內(nèi)凝血等，病死率很高。
四、有關(guān)檢查
(一)血象 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞明顯增高
(二)淀粉酶測(cè)定 急性胰腺炎時(shí)，血清和尿淀粉酶常明顯升高
(三)其他檢查
出血壞死型者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高。腹部平片可見(jiàn)腸麻痹，B型超聲及CT檢查可了解胰腺大小，有無(wú)膽道疾病等。
五、診斷要點(diǎn)
有膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食病史，突然出現(xiàn)持續(xù)腹痛伴惡心嘔吐者，體檢時(shí)有上腹壓痛，同時(shí)血清淀粉酶升高到500U以上或尿淀粉酶，升高到256U以上，即可診斷為急性胰腺炎。
六、治療要點(diǎn)
治療以解痙止痛，抑制胰液分泌，防止和治療并發(fā)癥為原則。
(一)抑制或減少胰液分泌
1、禁食及胃腸減壓可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。
2．藥物治療
(1)H2受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁等，可減少胃酸分泌，從而減少對(duì)胰腺分泌的刺激。
(2)抗膽堿能藥：可抑制胃腸分泌，從而減少胃酸分泌凸常用阿托品或654—2肌注。有腸麻痹、嚴(yán)重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。
(3)生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物：如施他寧等，常用于重癥胰腺炎。
(二)解痙鎮(zhèn)痛
阿托品或654—2肌注，每天2—3次。疼痛劇烈者可用度冷丁50~100mg肌肉注射。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。
(三)抗生素應(yīng)用
膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者應(yīng)酌情使用抗生素，以防感染。
(四)抗休克治療
輸全血、血漿、白蛋白或血漿代用品，補(bǔ)充血容量，
(五)糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)
由于禁食、嘔吐、胃腸減壓等易造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，應(yīng)積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。
(六)抑制胰酶活性
如用抑肽酶靜脈滴注，多用于出血壞死型胰腺炎早期。
(七)其他治療
急性呼吸窘迫癥者應(yīng)用激素，氣管切開(kāi)，正壓呼吸等。
七、護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施
(一)護(hù)理問(wèn)題
1、疼痛 腹痛：與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關(guān)。
2、體溫過(guò)高 與胰腺的炎癥過(guò)程有關(guān)。
3．潛在并發(fā)癥 休克；急性腹膜炎；急性腎功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征。
4．有體液不足的危險(xiǎn) 與禁食、嘔吐、胰腺的急性出血有關(guān)。
5．知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防疾病再?gòu)?fù)發(fā)的知識(shí)。
6、恐懼 與劇烈腹痛有關(guān)。
（二)護(hù)理措施
1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情 密切監(jiān)測(cè)病人生命體征與尿量變化，記錄出入量，每日至少進(jìn)行兩次腹部檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
2．休息、體位、環(huán)境
協(xié)助病人采取舒適臥位，以減輕疼痛，如屈膝側(cè)臥位。因劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者，應(yīng)注意保護(hù)患者，防止墜床。給患者提供安靜的環(huán)境，促進(jìn)休息保證睡眠，以減輕胰腺負(fù)擔(dān)和增加臟器血流量，增進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)，以改善病情。
3．飲食護(hù)理
遵醫(yī)囑禁食并給予胃腸減壓，目的是防止食物及胃液進(jìn)入十二指腸，刺激胰腺分泌消化酶。腹痛和嘔吐基本消失后，可進(jìn)食少量碳水化合物類(lèi)流食，以后逐步恢復(fù)飲食，但忌油脂食品，以便使胰腺分泌減少。選用少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日供25g左右，以利于胰腺的恢復(fù)。
4．口腔護(hù)理 禁食期間一般不可以飲水，口渴可含漱或用水濕潤(rùn)口唇。為減輕不適及口腔干燥，應(yīng)每天為病人做口腔護(hù)理，以促進(jìn)病人舒適。
5．藥物護(hù)理 疼痛較重時(shí)遵醫(yī)矚給予止痛藥，如阿托品、654—2或度冷丁。
八、健康教育
水腫型胰腺炎預(yù)后良好，但若病因不去除�？蓮�(fù)發(fā)。出血壞死型胰腺炎輕癥病死率約為20％~30％以上，故積極預(yù)防誘因減少胰腺炎發(fā)生是非常重要的。因此應(yīng)向患者及家屬講解本病主要誘發(fā)因素，幫助患者養(yǎng)成良好的生活方式，如避免酗酒、暴飲暴食，多食低脂、無(wú)刺激的食物等，以防本病復(fù)發(fā)。有膽道疾病、十二指腸疾病者應(yīng)積極治療，避免此病的發(fā)生。
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