第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理
心臟正常起搏點位于竇房結(jié)，其沖動產(chǎn)生的頻率是60~100次/分，稱竇性心律。（復(fù)習(xí)正常心電圖）凡各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。
心律失常按發(fā)生機(jī)制分為：
(一)沖動起源異常
1．由竇房結(jié)發(fā)出的沖動頻率過快、過慢或有明顯不規(guī)則形成的心律失常為：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊。
2．起源于竇房結(jié)以外(異位)的沖動，則形成過早搏動、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動等心律失常。
(二)沖動傳導(dǎo)異常
1．傳導(dǎo)阻滯：常見的有竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，此外還有房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
2．預(yù)激綜合征。
一、竇性心律失常
心臟的正常起搏點位于竇房結(jié)，其沖動產(chǎn)生的頻率是60～100次／min，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。
(一)竇性心動過速
成人竇性心律在100~150次／min(一般不超過160次)，稱竇性心動過速。大多屬生理現(xiàn)象，常見原因為：吸煙、飲用含咖啡因的飲料、劇烈運(yùn)動、情緒激動，在某些疾病時也可發(fā)生如發(fā)熱、貧血、甲亢等。其心電圖特征為：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次／min，P-P間隔<0．6s。大多不需特殊治療。
（二）竇性心動過緩
成人竇性心律在<60次／min(一般為每40~60次/min)，稱竇性心動過緩。多為迷走神經(jīng)張力增高所致，見于健康的青年人、運(yùn)動員、老年人，病理情況下可見于顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、洋地黃過量、心肌炎等。其心電圖特征為：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率<60次／min，P-P間隔> l s。一般無癥狀不需治療；病理性心動過緩應(yīng)針對病因采取相應(yīng)治療措施。
(三)竇性心律不齊
竇性心律在60~00次／min ，快慢不規(guī)則稱竇性心律不齊。心電圖特征為竇性P波，P-P(或R-R)間隔長短不一，相差>0.12s以上。
二、期前收縮
期前收縮，是異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動，根據(jù)異位起搏點部位的不同，可分為房性、交界區(qū)性和室性期前收縮。過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、進(jìn)食咖啡因、器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂等可引起期前收縮，可偶而出現(xiàn)(稱偶發(fā)性)或頻繁出現(xiàn)(超過5次／min，稱頻發(fā)性)。如每一竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律；每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。期前收縮起源于一個異位起搏點，稱單源性，起源于多個異位起搏點，稱多源性。
(一)臨床表現(xiàn)
偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排血量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱或不能觸及，形成脈搏短絀。
(二)期前收縮心電圖主要特征
1．房性期前收縮
提早出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波不同；P-R間期≥0.12s，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。
2．房室交界性期前收縮 QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性心律相同；QRS波群前或中或后有逆行的P波(P'—R間期<0.12s，R—P' 間期<0.20s)早搏后的代償間歇大多完全。
3．室性期前收縮
QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限>0.12s，其前無相關(guān)的p波；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇。
(三)期前收縮治療
偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)或β—阻滯劑如普萘洛爾(心得安)等。對反復(fù)發(fā)生、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物治療，如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米(異搏定)、胺碘酮等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律(慢心律)等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，井給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。
三、陣發(fā)性心動過速
陣發(fā)性心動過速：是指一種陣發(fā)性、快速而規(guī)則的異位心律。根據(jù)異位起搏點的部位不同，可分為房性、交界區(qū)性和室性三種，房性與交界區(qū)性心動過速有時難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。
(一)病因
1．陣發(fā)性室上性心動過速 常見于無器質(zhì)性心臟病的正常人，也可見于各種心臟病患者，如冠心病、高血壓、風(fēng)心病、甲亢、洋地黃中毒等病人。
2．陣發(fā)性室性心動過速 多見于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病，特別是心肌梗死。
(二)臨床表現(xiàn)
1．陣發(fā)性室上性心動過速
突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時或數(shù)天不等。發(fā)作時有心悸、胸悶、乏力、頭痛等。心臟聽診心率快而規(guī)則，常達(dá)150~250次／min。
2．陣發(fā)性室性心動過速
非持續(xù)性室速(發(fā)作持續(xù)時間少于30s，能自行終止)患者，可無癥狀；持續(xù)性室速(發(fā)作持續(xù)時間長于30s，不能自行終止)由于快速心率及心房、心室收縮不協(xié)調(diào)而致心排血量降低，血液動力學(xué)明顯障礙，心肌缺血，可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、血壓下降和暈厥。心臟聽診心率增快，心律可有輕度不齊，第一心音強(qiáng)弱不一。
(三)心電圖主要特征
1．陣發(fā)性室上性心動過速
連續(xù)三次或以上快而規(guī)則的房性或交界區(qū)性期前收縮(QRS波群形態(tài)正常)，頻率每分鐘在150~250次，P波不易分辨。
2．陣發(fā)性室性心動過速
連續(xù)三次或三次以上室性期前收縮(QRS波群寬大畸形，>0.12s，T波常與QRS波群主波方向相反)，心室率100-250次／min，節(jié)律可略不規(guī)則。
(四)陣發(fā)性心動過速的治療
1．陣發(fā)性室上性心動過速
發(fā)作時間短暫，可自行停止者，不需特殊治療。如持續(xù)發(fā)作幾分鐘以上或原有心臟病患者應(yīng)：
(1)采取興奮迷走神經(jīng)的方法：刺激咽部引起嘔吐反射、屏氣法、按壓頸動脈竇、按壓眼球(易造成視網(wǎng)膜脫位，已不常用)、將面部浸沒于冰水中等。
(2)如上述方法無效則可選用藥物治療，如升壓藥物(常用間羥胺、去甲腎上腺素)、三磷腺苷、維拉帕米、β—阻滯劑等，膽堿能藥物、洋地黃目前已少用，但對于合并心力衰竭的患者，洋地黃可作首選。發(fā)作控制后，可繼續(xù)服用控制發(fā)作的藥物。
2．陣發(fā)性室性心動過速
發(fā)作時治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述藥物無效，或患者已出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時，可用同步直流電復(fù)律，洋地黃中毒引起的室速，不宜應(yīng)用電復(fù)律。急性發(fā)作控制后可選用心律平、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物維持療效。
四、撲動和顫動
當(dāng)異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，稱為撲動或顫動。
(一)（心房撲動和）心房顫動
心房內(nèi)產(chǎn)生極快的沖動，心房內(nèi)心肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失有效的收縮。
1．病因 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病等。
2．臨床表現(xiàn)
(1)心房撲動：心室率不快的患者可無癥狀，如伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。體檢可見快速頸靜脈撲動。
(2)心房顫動：房顫多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。心室率<150次／min，患者僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等；心室率極快者(>150次／min)，可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不一致，脈搏亦快慢不均，強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。持久性房顫，易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞。
3．撲動和顫動心電圖主要特征
(1)心房撲動：心房活動呈規(guī)律的鋸齒狀撲動波(F波)，心房率250~350次／min， QRS波群形態(tài)正常。
(2)心房顫動：竇性P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的基線波動(f波)，頻率350~600次／min，QRS波群形態(tài)正常，R-R間隔完全不規(guī)則，心室率極不規(guī)則，通常在100~160次／min。
4．治療要點
急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。心室率不快，發(fā)作時間短暫者無需特殊治療；如心率快，且發(fā)作時間長，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫卓等藥物也可終止房撲、房顫。對持續(xù)性房顫患者，如有恢復(fù)正常竇性心律指征時，可用同步直流電復(fù)律或藥物復(fù)律。
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