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第四節(jié) 心臟瓣膜病病人的護(hù)理

心臟瓣膜作用

心臟瓣膜病是由于多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。在我國(guó)感染為最常見(jiàn)的因素。

慢性風(fēng)濕性心瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后所遺留的心臟瓣膜病變，主要表現(xiàn)為心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。

臨床所見(jiàn)最常受累者為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。

一、心臟瓣膜病常見(jiàn)臨床類型臨床表現(xiàn)

(一)二尖瓣狹窄

1．病理生理

正常二尖瓣口的面積大約是4~6cm2，隨著瓣口的狹窄，當(dāng)心室舒張時(shí)，血液自左房進(jìn)入左室受阻，使左心房不能正常排空，致左心房壓力增高，左房發(fā)生代償性擴(kuò)張，當(dāng)瓣口進(jìn)一步狹窄(<1．5cm)左房失代償，引起肺瘀血，進(jìn)一步發(fā)展可產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、增加右室后負(fù)荷，使右心室肥大，甚至右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)瘀血的相應(yīng)表現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)

勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可致急性肺水腫，此時(shí)咳粉紅色泡沫痰。因心律失常(尤其是房顫)可致心悸。因心功能減退，心輸出量減少可致乏力、疲勞，右心衰竭時(shí)，可因胃腸道瘀血和體循環(huán)瘀血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。

3．體征

在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開(kāi)放拍擊音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全

1．病理生理：左心室收縮---二尖瓣關(guān)閉不全---血液返流回左房----左房、左室肥大-----左心衰----右心衰

2．臨床表現(xiàn)

輕者可無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。

3．體檢

心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要體征；心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；第一心音減弱；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

(三) 主動(dòng)脈瓣狹窄

1．病理生理

由于主動(dòng)脈瓣狹窄，使左心室后負(fù)荷加重，收縮期排血受阻而使左心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。

2．臨床表現(xiàn)

因左心室排血量顯著降低、使冠狀動(dòng)脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥、甚至猝死。當(dāng)左心功能不全時(shí)，出現(xiàn)疲乏，勞力性呼吸困難。（三聯(lián)征）

3．體檢

主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。

(四) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1．病理生理

由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在舒張期左心室接受左心房流人的血液及由主動(dòng)脈反流來(lái)的血液，使左心室代償性肥大和擴(kuò)張，逐漸發(fā)生左心衰竭，出現(xiàn)肺瘀血的表現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)

早期因心排出量增加，患者常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，如反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛，體位性低血壓病情發(fā)展到最后可發(fā)生全心衰竭。

3．體檢第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，脈壓增大，而產(chǎn)生周?chē)苷�，如毛�?xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音等。

(五)聯(lián)合瓣膜病

同時(shí)具有二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜受損時(shí)，稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見(jiàn)。

二、并發(fā)癥

(一)充血性心力衰竭

風(fēng)濕性心瓣膜病首要潛在并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風(fēng)濕活動(dòng)、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當(dāng)和過(guò)勞等耐誘發(fā)。

(二)心律失常

以心房顫動(dòng)最多見(jiàn)，并發(fā)心房顫動(dòng)后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

(三)亞急性感染性心內(nèi)膜炎

較易發(fā)生于主動(dòng)脈瓣區(qū)關(guān)閉不全患者，常見(jiàn)致病菌是草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)脾腫大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜、贅生物脫落引起周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。

（四）栓塞

三、治療原則：手術(shù)、介入

四、護(hù)理問(wèn)題

(一)活動(dòng)無(wú)耐力，與心輸出量減少有關(guān)。

(二)有感染的危險(xiǎn)，與肺淤血及風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)。

(三)知識(shí)缺乏，對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)有關(guān)。

(四)合作性問(wèn)題，潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、心率失常。

五、護(hù)理措施

(一)減輕心臟負(fù)擔(dān)

1．按心功能分級(jí)安排活動(dòng)量

適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。心功能I級(jí)：不限制活動(dòng)，但應(yīng)免重體力活動(dòng)；心功能Ⅱ級(jí)：中度限制；心功能Ⅲ級(jí)：應(yīng)嚴(yán)格限制體力活動(dòng)；心功能Ⅳ級(jí)：應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2．合并主動(dòng)脈病變者應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息，活動(dòng)時(shí)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并吸氧(3~4L／min)。

(二)預(yù)防和護(hù)理風(fēng)濕復(fù)發(fā)

風(fēng)濕復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛劑：外敷(寒痛樂(lè))、阿司匹林口服，可止痛和消除炎癥反應(yīng)。

(三)預(yù)防和護(hù)理心衰

嚴(yán)格控制入量及滴速、預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動(dòng)、保持大便通暢、注意休息、如發(fā)生心力衰竭安置患者半臥位同時(shí)吸氧；給予低熱量、易消化飲食，宜少量多餐，心衰緩解后可適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

(四)防止栓塞發(fā)生

1．腿部活動(dòng)保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓，指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿或蹲坐、避免穿高彈襪褲、勤換體位、肢體保持功能位。

2．合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

3．避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落，栓塞動(dòng)脈。

4．觀察栓塞發(fā)生的征兆

腦栓塞可引起偏癱，四肢動(dòng)脈栓塞可引起劇烈疼痛，腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛，肺動(dòng)脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。

(五)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程；觀察發(fā)熱、心悸、皮膚黏膜淤點(diǎn)、栓塞情況，作血培養(yǎng)以查明病原菌；出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)休息、補(bǔ)液、補(bǔ)鐵，逐日觀察癥狀變化：體溫、貧血、新出血點(diǎn)、栓塞表現(xiàn)。

六、健康教育

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護(hù)士考試輔導(dǎo) 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第三章(4)：心臟瓣膜病病人的護(hù)理