第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病)，是指冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞．導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。
(一)病因
動脈粥樣硬化的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)：
1．年齡 >40歲。
2．性別 男性高于女性，女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率與男性接近。
3．血脂異常 總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。
4．血壓增高。
5．吸煙 損傷血管內(nèi)膜、促進動脈粥樣硬化形成，使冠脈收縮而導致冠心病。
6．糖尿病。
7．肥胖，腦力活動緊張，加之缺乏體力活動和遺傳等因素。
(二)冠心病臨床分型
分為隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型，上述類型可合并出現(xiàn)。
一、心絞痛
心絞痛是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生的冠狀動脈供血不足導致的心肌短暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。
(一)病因和發(fā)病機制
冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。冠狀動脈擴張能力減弱，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭是其發(fā)生的誘因，當心臟負荷突然增加時，冠狀動脈不能相應擴張媽祖心肌需血量。
(二)臨床表現(xiàn)
發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點：
1．疼痛部位
以胸骨體中段或上段之后常見，其次為心前區(qū)，可波及約手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達左手無名指和小指，向上可放射至頸、咽部和下頦部。老年人疼痛部位可不典型。
2．持續(xù)時間 多在1~5min內(nèi)，很少超過15min。
3．疼痛性質(zhì) 壓迫性、發(fā)悶、緊縮性或燒灼感，患者可因疼痛而停止原來的活動。
4．誘發(fā)因素 多于體力勞動時或情緒激動、飽餐、受冷、吸煙心動過速等情況而誘發(fā)。
5．緩解因素 休息或含服硝酸甘油后1～5min內(nèi)緩解。
(三)體征
發(fā)作時大多無特殊體征，或有面色蒼白、冷汗、心率增快，暫時性血壓升高等。心電圖檢查可見心肌缺血性改變ST段壓低>o.1mv，T波低平或倒置，緩解期可無任何表現(xiàn)。
選擇性冠狀動脈造影可發(fā)現(xiàn)冠脈系統(tǒng)病變的范圍和程度，當管腔直徑縮小70％—75％以上時，將嚴重影響心肌供血。
(四)治療
1．心絞痛發(fā)作期治療
即刻休息，硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1~2min起效，作用持續(xù)30min左右；硝酸異山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化，2~5min起效，作用持續(xù)2~3h。硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時擴張外周血管，減輕心臟負擔而緩解心絞痛。
2．緩解期治療
去除誘因，使用硝酸酯制劑(如消心痛、單硝酸異山梨醇酯等)，β-受體阻滯劑(如普萘洛爾、阿替洛爾、倍他樂克等)，可減慢心率、降低心肌收縮力、減少耗氧量而預防心絞痛的發(fā)作。
鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、地爾硫卓等)抑制鈣離子進入心肌細胞，從而抑制心肌收縮、及阻止鈣離子進入冠脈及周圍血管壁的平滑肌細胞內(nèi)而擴張冠脈和周圍血管，預防發(fā)作。
抑制血小板聚集的藥物(如阿司匹林、潘生丁等)。
3．其他治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、主動脈—冠狀動脈旁路移植手術(shù)。
(五)護理問題
1．疼痛 與心肌缺血有關(guān)
2．活動無耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動有關(guān)
3．知識缺乏 缺乏有關(guān)冠心病的知識
(六)護理措施
1．一般護理 心絞痛發(fā)作時應立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。
2．病情觀察
了解患者發(fā)生心絞痛的誘因，發(fā)作時疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式、伴隨癥狀等，如可能應在發(fā)作時描記心電圖，以明確心肌供血情況。如疼痛發(fā)作頻繁、程度加劇、時間延長、休息或藥物不能緩解或休息時發(fā)作等情況，應警惕急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師。
3，觀察藥物不良反應
心絞痛發(fā)作時，囑咐患者舌下含服硝酸甘油，或嚼碎后繼續(xù)含服，應在舌下保留一些唾液，以利藥物為唾液迅速溶解而吸收。服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現(xiàn)，一般繼續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。含藥后應平臥，以防低血壓的發(fā)生。
(七)健康教育
1．防治冠心病的危險因素
患者宜攝入低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)食物，飲食中應有適量的纖維素和豐富的維生素，宜少食多餐，不宜過飽，不飲濃茶，咖啡，避免辛辣刺激性食物。寒冷可使冠脈收縮，加重心肌缺血，故冬季外出應注意保暖。
2．合理安排活動和休息 緩解期可適當活動，但應避免劇烈運動(如快速登樓、追趕汽車)，保持情緒穩(wěn)定，避免過勞。
3．戒煙 吸煙產(chǎn)生的一氧化碳影響氧合，加重心肌缺氧。
4．按醫(yī)囑服藥 定期復查，平時攜帶保健藥盒(內(nèi)有保存在深色瓶中的硝酸甘油等藥物)以備急用，并注意定期更換。
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