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二、急性心肌梗死

(一)概述

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

(二)病因和發(fā)病機(jī)制

在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，一旦心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

(三)臨床表現(xiàn)

1．先兆表現(xiàn)

約半數(shù)患者發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時(shí)間長、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸，發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、血壓波動(dòng)、心律失常等癥狀。

2．主要表現(xiàn)

(1) 疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，伴有煩躁、大汗、恐懼、瀕死感，多無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)患者癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部甚至無疼痛表現(xiàn)。

(2) 心律失常：發(fā)生于75％~95％的患者，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。多發(fā)生于病后1~2周內(nèi)，而以24h內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)。前壁心肌梗死，易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動(dòng)過速，頻發(fā)性、多源性室性早搏，RonT早搏等，心室顫動(dòng)是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。

(3) 心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，同時(shí)患者煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。

(4) 心力衰竭：約一半患者在起病最初幾天，疼痛或休克好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺、煩躁等左心衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫。

(5) 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，嚴(yán)重者可有呃逆。

(6) 發(fā)熱：于發(fā)病24~48h起有發(fā)熱，體溫38℃左右，由于壞死組織吸收引起，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。

3．體征 心率增快或變慢，心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克的相應(yīng)體征。

(四)急性心肌梗死輔助檢查

1. 心電圖：

(1)心電圖特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常Q波(Q>0.04s，>1／4R)；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，成弓背向上型；在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置。

(2)動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高，與T波成單向曲線；出現(xiàn)病理性Q波；數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留。

2．血心肌壞死標(biāo)記物：

（1）肌紅蛋白：起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，24~48小時(shí)恢復(fù)正常。

（2）肌鈣蛋白：3-4小時(shí)升高，肌鈣蛋白I 11-12小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常，肌鈣蛋白T 24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)正常。

3．血清心肌酶測定 出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。

(五)急性心肌梗死并發(fā)癥

栓塞、心室膨脹瘤、心臟破裂、乳頭肌功能不全、心肌梗死后綜合征等。

(六)治療原則

保護(hù)和維持心臟功能，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍，并及時(shí)處理各種并發(fā)癥。具體措施包括：

1．急性期心電監(jiān)護(hù)1周，如有并發(fā)癥應(yīng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。

2．解除疼痛 塞替哌50~100mg肌肉注射或嗎啡5~10mg皮下注射，或罌粟堿30~90mg肌肉注射。

3．心肌再灌注 溶栓療法(尿激酶或鏈激酶靜脈滴注)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等。

4．心律失常處理

室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射；發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起博器。

5．控制休克 應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸減平衡紊亂。

6．治療心力衰竭 使用哌替啶、速尿?yàn)橹�，輔以血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前負(fù)荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24h以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

7．其他 促進(jìn)心肌代謝藥物、抗凝療法、極化液、低分子右旋糖苷等。

(七)急性心肌梗死護(hù)理問題

1．疼痛 與心肌壞死有關(guān)

2．恐懼 與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)

3．活動(dòng)無耐力 與心功能下降有關(guān)

4．有便秘的危險(xiǎn) 與長時(shí)間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)

5．合作性問題 潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、猝死。

(八)急性心肌梗死護(hù)理措施

1．保證身心休息，減少心肌耗氧

急性期絕對臥床，說明康復(fù)程式：第1-3d：絕對臥床休息；第4~7d：臥床休息，可作深呼吸及伸曲腿幾次，如無并發(fā)癥，可坐起；第二周：床邊活動(dòng)；第三周：陪同離床活動(dòng)。

緩解疼痛：停止活動(dòng)、服藥、吸氧、做心電圖、觀察疼痛性質(zhì)、避免誘因。

2．安定情緒，重癥監(jiān)護(hù)

(1)監(jiān)護(hù)5~7d，監(jiān)測心電圖、血壓、血液動(dòng)力學(xué)，有并發(fā)癥應(yīng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。

(2)心率、心律和血壓變化，發(fā)現(xiàn)心律失常(特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯)、休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

(3)觀察尿量、意識改變，如尿量>30ml／h，神志轉(zhuǎn)清，提示休克好轉(zhuǎn)。

(4)吸氧4~6L／min，如發(fā)生急性肺水腫，給予6~8L／min，并以酒精濕化。

(5)止痛哌替啶、嗎啡、罌粟堿、硝酸甘油。

(6)陪伴和家慰病人，操作熟練，有條不紊，理解并鼓勵(lì)病人表達(dá)恐懼。

3．改善活動(dòng)耐力

預(yù)防給藥、保證睡眠。若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或停止后3min未恢復(fù)，血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)。

4．防止便秘 攝水1500ml／d，食富纖維食物：800g／d，潤腸劑、緩瀉劑、低壓灌腸，

用手指搗碎糞塊后灌腸，強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性。

5．預(yù)防并發(fā)癥

(1)抗休克及護(hù)理：擴(kuò)容、血管活性藥物、糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，安置患者平臥位或頭低腳高位。

(2)防止梗死區(qū)擴(kuò)大并加快愈合：

1)促進(jìn)心肌代謝的藥物：Vc、輔酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖。

2)極化液：氯化鉀1．5g、胰島素8單位加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注，可改善心肌代謝和抗心律失常。

3)抗凝：阿斯匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。

6．溶栓治療時(shí)防止出血

淺表小量出血(牙齦、皮膚或穿刺點(diǎn)、胃黏膜)壓迫止血；大出血；停止溶栓、輸魚精蛋白、輸血，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時(shí)間和纖維蛋白原。

(九)急性心肌梗死健康教育

1．調(diào)整生活方式，緩解壓力，克服不良情緒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

2．合理飲食 低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重為度。清淡飲食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纖維素和果膠的食物。

3．防治危險(xiǎn)因素 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病、控制體重于正常范圍，戒除煙酒等不良嗜好。

4．按時(shí)服藥、定期復(fù)查、終生隨診健康教育戒煙、鍛煉、減肥；了解所服藥物，提供說明書，隨帶藥物和保健卡；避免寒冷刺激；洗澡時(shí)應(yīng)特別注意：不在飽餐和饑餓時(shí)洗，水溫和體溫相當(dāng)，時(shí)間不要過長(因疲勞與缺氧)有人陪同，洗澡時(shí)衛(wèi)生間不上鎖。

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