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第五節(jié) 肝硬化病人的護理

肝硬化是一種常見的慢性、進行性肝病，由一種或幾種病因長期或反復作用引起廣泛肝細胞變性壞死，肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化等病理變化，造成嚴重的肝臟血液循環(huán)障礙和肝細胞的功能喪失，肝臟逐漸變硬、變形而發(fā)展為肝硬化。臨床上常以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常有嚴重并發(fā)癥如消化道出血、肝性腦病等。本病是我國常見病和主要死亡病因之一。

一、病因和發(fā)病機制

由多種病因引起，我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎。

(一)病毒性肝炎

主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。而甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不��?/p>

(二) 酒精中毒

長期大量酗酒，乙醇、乙醛的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

(三) 膽汁淤積

肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁瘀積持續(xù)存在時、可使肝細胞發(fā)生變性、壞死，逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化。

(四) 循環(huán)障礙

多見慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等，可致長期肝細胞瘀血缺氧壞死和纖維組織增生，逐漸發(fā)展為心源性肝硬化。

(五)日本血吸蟲病

反復或長期感染血吸蟲病者，導致肝纖維化和門脈高壓癥。

(六)化學毒物或藥物

長期反復接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等，或長期服用甲基多巴、雙醋酸汀及四環(huán)素等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不��?/p>

（七）營養(yǎng)障礙

（八）遺傳和某些代謝障礙疾病

（九）自免肝發(fā)展為肝硬化

二、臨床表現(xiàn)

起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，潛伏可3～5年或更長：臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和肝功能失代償期。

(一)代償期

癥狀輕且無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。勞累或發(fā)生其他疾病時癥狀表現(xiàn)明顯，休息或治療后可緩解。肝輕度腫大，質(zhì)變硬，脾輕度腫大。

(二)失代償期

主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)：

1、肝功能減退的表現(xiàn)

(1)全身癥狀：一般營養(yǎng)狀況較差，可有低熱，消瘦乏力，精神欠佳，皮膚干枯，面色灰暗黝黑(肝病面容)。

(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，可有厭食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐；稍進油膩肉食易引起腹瀉。這與門脈高壓時胃腸道瘀血水腫、消化吸收障礙等有關。出現(xiàn)黃疸者，提示肝細胞有壞死。

(3)出血傾向和貧血：常有皮膚紫癜、鼻衄、牙齦出血或胃腸出血等傾向，這與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進等有關�；颊叱Ｓ胸氀�，與營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脾功能亢進等因素有關。

(4)內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退對雌激素滅活能力減退，雌激素在體內(nèi)蓄積，男性患者可有性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。患者面頸、上胸、上肢部位可見蜘蛛痣，在手掌大小魚際及指端腹側(cè)有紅斑，稱為肝掌。

肝功能減退時，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使水鈉潴留，對腹水形成起重要作用

2．門脈高壓癥的表現(xiàn)

脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門脈高壓的三大表現(xiàn)。

(1)脾腫大：多為輕、中度腫大，由于脾臟瘀血所致。晚期脾臟大伴有脾功能亢進，表現(xiàn)為白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。

(2)側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上重要的側(cè)支循環(huán)包括：

1)食管下段和胃底靜脈曲張，常因門脈壓力明顯增高、粗糙堅硬食品機械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內(nèi)壓突然增高可引起曲張靜脈破裂，發(fā)生嘔血、黑糞及休克癥狀；

2)腹壁和臍周靜脈曲張，表現(xiàn)在臍周與腹壁迂曲的靜脈；

3)痔靜脈擴張是門靜脈的直腸上靜脈與下腔靜脈的直腸中、下靜脈吻合擴張形成痔核，破裂時引起便血。

(3)腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，75％以上失代償期患者有腹水。腹水形成后病人常有明顯腹脹感，尤其飯后顯著，大量腹水使橫膈抬高可出現(xiàn)呼吸困難、臍疝及雙下肢水腫，腹部膨隆呈蛙腹狀，腹壁皮膚緊張發(fā)亮，叩診有移動性濁音。

3．肝觸診 早期表面尚光滑，肝臟質(zhì)地變硬，晚期可觸及結(jié)節(jié)。

(三)并發(fā)癥

1．上消化道出血 為最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，可造成出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

2．肝性腦病 為晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，又是常見死亡原因。

3．感染 由于肝硬化患者抵抗力降低，常易并發(fā)細菌感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

4．功能性腎衰竭(肝腎綜合征)

肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足，可致腎功能性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。引起原因是腎血管收縮，引起腎皮質(zhì)血流量、腎小球濾過率降低所致。

5．肝肺綜合癥

6.其他

肝硬化患者若在短期內(nèi)出現(xiàn)肝增大，且表面發(fā)現(xiàn)腫塊，持續(xù)肝區(qū)疼痛或腹水呈血性，應想到并發(fā)原發(fā)性肝癌的可能，應進一步檢查。患者由于鈉攝人不足、長期使用利尿劑或大量放腹水等易出現(xiàn)低鈉血癥，攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液，易造成血鉀、血氯降低。

三、有關檢查

(一)血常規(guī) 代償期多正常，失代償期可有貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板數(shù)減少。

(二)尿常規(guī) 并發(fā)肝腎綜合征時可有尿管型、血尿、尿蛋白陽性，黃疸時尿膽紅素陽性。

(三)肝功能檢查 代償期可正�；蜉p度異常。失代償期ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時間延長。

(四)免疫學檢查 免疫球蛋白IgG增高。

(五)腹水檢查 呈漏出液，若合并原發(fā)性腹膜炎時，可呈滲出液。

(六)食管吞鋇X線檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張。

(七)其他檢查 肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查可確診為肝硬化，腹腔鏡檢查可見肝臟表面成結(jié)節(jié)狀改變，取活體組織可協(xié)助確診。B超檢查。

四、診斷要點

根據(jù)有慢性肝炎、血吸蟲病等相關病史及肝功能減退、門脈高壓癥狀體征，結(jié)合有關檢查，確診不難。

五、治療要點

代償期：早期診斷，病因治療，緩解和延長代償期，失代償期：對癥治療、改善肝功能、搶救并發(fā)癥。

(一)休息

代償期適當減少活動，仍可參加工作；失代償期以臥床休息為主，身心休息、不要過勞是治療中重要措施之一。

(二)飲食

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化食物。肝功能損害顯著者應限制蛋白質(zhì)人量；腹水者應限鹽；避免進食粗糙、堅硬食物、忌酒、禁用損害肝臟藥物。

(三)藥物治療

適當選用保肝藥物，不能種類過多以避免增加肝細胞負擔，可用肝泰樂、維生素及助消化藥物。也可采用中西藥聯(lián)合治療。

(四)腹水的治療

1．限制鈉、水的攝入 進水量限制在1000ml／d左右，鹽限制在1～2g／d，部分病人可產(chǎn)生利尿作用，腹水消退。

2．增加鈉、水的排泄

(1)利尿劑：一般先用安體舒通(螺內(nèi)酯)20mg每日4次，無效時加用氫氯噻嗪或呋塞米，服用時及時補充氯化鉀。利尿劑使用不宜過猛，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。

(2)導瀉：利尿劑治療無效可應用導瀉藥，如甘露醇20mg，1～2次／d，通過腸道排出水分。

(3)腹腔穿刺放腹水：大量腹水引起腹脹、呼吸困難、行走困難時，為減輕癥狀可做穿刺放腹水，但隨放液會丟失、蛋白質(zhì)，且短期內(nèi)腹水又復原，故同時給白蛋白靜脈點滴，可提高療效。

3．提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿，對恢復肝功能和消退腹水有幫助。

4．腹水濃縮回輸

放出腹水，通過濃縮處理后再靜脈回輸，可消除水、鈉潴留，提高血漿白蛋白濃度及有效循環(huán)血容量，并能改善腎血液循環(huán)，對頑固性腹水的治療提供一種較好的方法。

(五)手術治療

為降低門脈壓力及消除脾功能亢進，常行各種分流術和脾切除術。

六、護理問題和護理措施

(一)護理問題

1．營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關。

2．體液過多 水腫、腹水：與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。

3．有感染的危險 與機體抵抗力低下有關。

4．潛在并發(fā)癥 上消化道出血；肝性腦��；功能性腎衰竭。

5．焦慮 與擔心疾病的預后有關。

6．活動無耐力 與肝硬化所致的營養(yǎng)不良有關。

(二)主要護理措施

1．休息 代償期患者可參加輕體力活動，避免過度疲勞。失代償期患者，應臥床休息。

2．飲食護理

提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌酒、免食入粗糙、尖銳或刺激性食物。根據(jù)病情變化及時更改飲食，如血氨偏高者應限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量；有腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000ml左右。對于劇烈惡心、嘔吐的患者及進食甚少或不能進食者，可遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)。

3．腹水的護理

(1)輕度腹水者可采取平臥位，以增加肝、腎血流量；大量腹水者可取半臥位，以使橫膈下降，減輕呼吸困難。

(2)腹水患者多伴皮膚干枯粗糙、浮腫、瘙癢，抵抗力弱，應做好皮膚護理。每日可用溫水擦浴。衣著宜寬大柔軟、宜吸汗，床鋪應平整潔凈。定時更換體位，以防發(fā)生褥瘡，皮膚瘙癢者可給予止癢處理，囑患者勿用手抓撓，以免皮膚破損引起感染。

(3)腹腔穿刺放腹水的護理：術前向患者解釋操作過程及注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排，空膀胱以免誤傷；術中及術后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應；術后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，并觀察穿刺部位是否有溢液。術畢應縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降；記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標本及時送檢。

4．病情觀察 嚴密監(jiān)測病人的生命體征、尿量等情況，注意有無嘔血及黑便，有無精神行為異常表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，應及時報告醫(yī)生，以便采取緊急措施。

5．皮膚護理

6.心理護理 護理人員應予理解和同情并給予關心，鼓勵病人說出心中的感受，對所提疑問應耐心給以解答，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

七、健康教育

教育健康人群避免酗酒，病毒性肝炎患者積極治療以防止發(fā)生肝硬化。應對肝硬化的患者及其家屬進行宣教，幫助他們掌握本病的防治知識和自我護理方法。首先應讓其了解身心兩方面休息對患者的重要性，因人而異地安排休息和活動。保持愉快的心情，注意生活起居有規(guī)律、做好個人衛(wèi)生，預防感染。幫助他們制訂合理的營養(yǎng)膳食，切實遵循飲食治療原則，同時也應教給他們一些特殊的飲食方法，如低鈉飲食味道較差，應經(jīng)常變化烹飪方法，并可使用一些調(diào)味品，如醋、蒜等，以改善低鈉飲食的味道。也可在烹調(diào)時不用鹽，而每日另外給鹽l～2g，讓病人在進餐時隨意加在菜上，則食物咸味較明顯，可增加食欲。還應避免食用如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、含鈉味精、面包、豆腐干、松花蛋等含鈉量高的食物及飲料。對患者．目前所用藥物應耐心給予指導，服用利尿劑者，應向其詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效及不良反應。例如出現(xiàn)軟弱無力，心悸癥等癥狀時，提示低、鈉、低鉀血癥，應及時就醫(yī)。護理人員應幫助患者及家屬了解肝硬化常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，例如當病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀，或嘔血黑便等上消化道出血癥狀出現(xiàn)時，應及時就診，同時，定期門診復查也是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的有效措施之一。

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