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第十四節(jié)　病情觀察和危重病人的搶救

　　危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。

　　一、病情觀察和危重病人的支持性護(hù)理
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　　1.一般情況
　　（1）面容與表情：疾病可使人的面容和表情發(fā)生變化，觀察病人的面部表情有助于了解疾病的性質(zhì)、病情的輕重緩急和病人的精神狀態(tài)。如急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。
　　（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，能量消耗大，應(yīng)注意觀察病人的食欲是否降低、進(jìn)食量是否能滿足機(jī)體需要，以及飲食習(xí)慣、進(jìn)食后反應(yīng)等；并通過(guò)皮呋、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育情況來(lái)綜合判斷其營(yíng)養(yǎng)狀況。
　�。�3）姿勢(shì)與體位：病人的姿勢(shì)和體位常與疾病有密切關(guān)系，多數(shù)病人可采取主動(dòng)體位；極度衰竭或昏迷的病人呈被動(dòng)體位；急性腹痛病人常雙腿蜷曲，以減輕腹部疼痛，呈被迫體位等。
　　（4）皮膚與黏膜：應(yīng)注意評(píng)估病人皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無(wú)發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。
　�。�5）休息與睡眠：觀察病人休息的方式、睡眠的習(xí)慣，有無(wú)睡眠型態(tài)、時(shí)間的變化，是否有難以入睡、易醒、失眠、嗜睡等現(xiàn)象。
　�。�6）嘔吐：注意觀察嘔吐的時(shí)間、方式、次數(shù)及嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)、氣味等，必要時(shí)留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。
　　（7）排泄物：包括尿液、糞便、痰液、汗液等，應(yīng)注意觀察其性狀、顏色、量、次數(shù)、氣味等。
　　2.生命體征 動(dòng)態(tài)觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理其異常改變，對(duì)危重病人的護(hù)理具有重要意義。
　�。�1）體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.0℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。
　　（2）脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。
　�。�3）呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化，如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。
　　（4）血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。
　　3.意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指?jìng)�(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)譫妄。譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。
　　4.瞳孔 瞳孔變化是顱腦疾病、藥物中毒、昏迷等許多疾病病情變化的重要指征。瞳孔的觀察應(yīng)注意其形狀、大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)等方面。
　�。�1）瞳孔的形狀及大小
　　1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。
　　2）異常瞳孔：判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。常見異常：①雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；②雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；③瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。
　�。�2）瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速?gòu)?fù)原，稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。
　　5.自理能力 自理能力是指病人進(jìn)行自我照顧的能力。通過(guò)觀察病人的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力、有無(wú)醫(yī)療限制以及對(duì)日常生活料理的能力，如進(jìn)食、如廁、清潔、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，確定需要幫助的等級(jí)。
　　6.心理狀態(tài) 危重病人由于病情危重、采取多種急救措施等，常會(huì)產(chǎn)生多種心理反應(yīng)。護(hù)士可通過(guò)病人的語(yǔ)言表達(dá)、面部表情、情緒狀態(tài)、飲食及睡眠等方面的變化，了解病人的心理活動(dòng)。危重病人常見的心理反應(yīng)包括：緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、猜疑、絕望等。
　　7.治療后反應(yīng)的觀察
　　（1）藥物治療后反應(yīng)的觀察：護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確地完成給藥，還應(yīng)注意觀察藥物療效和毒、不良反應(yīng)。如高熱病人在給予藥物降溫后，應(yīng)注意觀察病人用藥后的情況，如有無(wú)出汗及虛脫等，且30分鐘后測(cè)量體溫并記錄。
　�。�2）特殊治療后的反應(yīng)：危重病人經(jīng)常進(jìn)行一些特殊的治療，如吸氧、吸痰、輸血、導(dǎo)尿、手術(shù)等，使用后均應(yīng)細(xì)致觀察。如吸氧后觀察缺氧程度的改善；吸痰前后觀察病人缺氧的情況；手術(shù)后觀察血壓的變化、傷口的愈合、切口的滲血等情況。
　�。ǘ�）危重病人的支持性護(hù)理
　　1.密切觀察生命體征 根據(jù)病人病情定時(shí)測(cè)量并記錄生命體征的變化，有條件可使用監(jiān)測(cè)儀器進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)采取有效的措施。如病人出現(xiàn)呼吸及心搏驟停，應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓等搶救措施。
　　2.保持呼吸道通暢 指導(dǎo)并協(xié)助清醒病人定時(shí)做深呼吸、變換體位或輕叩背部法，以促進(jìn)痰液排出。昏迷病人應(yīng)將頭偏向一側(cè)，并及時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防誤吸而導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。
　　3.確保安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)不安、意識(shí)喪失的病人，應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對(duì)牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時(shí)，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。
　　4.加強(qiáng)臨床護(hù)理
　�。�1）眼的護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以防角膜干燥而導(dǎo)致角膜炎、結(jié)膜炎或潰瘍的發(fā)生。
　�。�2）口腔護(hù)理：保持病人口腔清潔，每日做口腔護(hù)理2～3次，可預(yù)防口腔疾病，增進(jìn)病人的食欲。
　�。�3）皮膚護(hù)理：對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整。避免局部組織長(zhǎng)期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡。
　　（4）肢體活動(dòng)：長(zhǎng)期臥床的病人，如病情允許，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，同時(shí)進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、靜脈血栓等并發(fā)癥。
　　5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 保證病人有足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，以增強(qiáng)抵抗力。對(duì)自理缺陷的病人，應(yīng)協(xié)助其進(jìn)食；對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，可采用鼻飼法或給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；對(duì)各種原因造成體液不足的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。
　　6.維持排泄功能 協(xié)助病人進(jìn)行大小便。如出現(xiàn)尿潴留，可先采取誘導(dǎo)的方法，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿，以減輕病人痛苦；如進(jìn)行留置導(dǎo)尿，應(yīng)保持引流通暢，妥善安置引流管和集尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。如病人便秘，可進(jìn)行簡(jiǎn)易通便或灌腸。
　　7.保持引流管通暢 危重病人身上常會(huì)安置多種引流管，如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、傷口引流管等，應(yīng)注意妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落，以確保引流通暢。
　　8.心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和心理特點(diǎn)，關(guān)心、同情、理解、尊重病人，通過(guò)耐心細(xì)致的工作，恰當(dāng)?shù)乩�用語(yǔ)言及非語(yǔ)言的功能，消除不良因素的影響，使病人以最佳的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理，盡快恢復(fù)健康。