第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護理
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是多基因遺傳病，受遺傳何環(huán)境因素的雙重影響。以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征的疾病。氣道不同程度的可逆性阻塞是本病的特點。典型的臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。哮喘是常見病，此病初次發(fā)作可在任何年齡，但約有半數(shù)在12歲前發(fā)病。
一、病因和發(fā)病機制
(一)發(fā)病機制 氣道變應性炎癥 支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、腺體分泌增多氣道狹窄、可逆性阻塞
(二)病因和誘因
1．過敏原以吸入性為主，如花粉、塵瞞、動物的毛、屑等。
2．感染呼吸道感染(尤其病毒感染)是哮喘急性發(fā)作常見的誘因。
3．其他環(huán)境、氣候因素；某些藥物；精神因素；劇烈運動均可誘發(fā)哮喘。
二、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀和體征
哮喘發(fā)作前可有干咳、打噴嚏、流淚等先兆。典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難、咳嗽和哮鳴。多在夜間或清晨發(fā)作和加重，發(fā)作緩解后可無任何癥狀及體征，但常反復發(fā)作。中、重度患者發(fā)作時端坐位，輔助呼吸肌活動明顯增強，可有發(fā)紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張等體征，若患者呼吸音顯著減弱或消失，提示氣道有嚴重阻塞。
(二)臨床類型
1．外源性哮喘
春秋季發(fā)病多，多在青少年起病，半數(shù)病人有過敏史。發(fā)病前多有先兆癥狀，隨即感胸部憋悶，繼而出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，咳嗽，咳痰，痰黏稠、不易咯出，病人常被迫坐起。嚴重發(fā)作時，表現(xiàn)為張口抬肩、用力喘氣、額部出汗、煩躁不安。
2．內源性哮喘 冬季發(fā)病較多，多見于成年入，哮喘多發(fā)生在呼吸道感染后，常常先有咳嗽、咯痰史，隨著咳嗽加劇逐漸出現(xiàn)哮喘。
3．混合性哮喘 誘發(fā)因素既有過敏性因素又有感染性因素，癥狀表現(xiàn)復雜，哮喘可長年存在，無明顯緩解季節(jié)。）
4．重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài))
指嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經一般支氣管擴張劑治療不緩解者。常因感染未控制、過敏原未消除、痰液粘稠阻塞細支氣管、精神過度緊張、突然停用糖皮質激素、并發(fā)酸中毒、肺不張、自發(fā)性氣胸等引起。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺明顯，大量出汗，甚至出現(xiàn)口乎吸、循環(huán)衰竭。
三、輔助檢查
(一)血常規(guī)檢查
嗜酸性粒細胞常升高，血清IgE在外源性哮喘時增高。
(二)胸部X線檢查
發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，緩解期無明顯異常。
(三)血氣分析
早期Pa02下降，PaC02亦下降；嚴重病人有PaC02升高
(四)痰液檢查
可見大量嗜酸性粒細胞和黏液栓。
(五)肺功能檢查
四、防治原則
防治原則為消除病因、控制發(fā)作及預防復發(fā)。
(一)消除病因
去除過敏原及引起哮喘的刺激因素。
(二)應用支氣管解痙劑
1．β2受體激動劑 舒喘靈為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速。
2．茶堿類
是中效支氣管擴張劑。常用口服，必要時用葡萄糖稀釋后靜脈注入或滴注，不超過1．5g／d。有較強的堿性，局部刺激性強，不宜肌肉注射。靜脈用藥速度過快或濃度過高，可強烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴重者可致心跳驟停，故必須稀釋后緩慢靜脈注射。急性心肌梗死及血壓降低者禁用。
3．抗膽堿能藥物 如異丙基阿托品霧化吸入。
(三)抗炎藥物
1．糖皮質激素用于中、重度哮喘，其作用是抑制氣道變應性炎癥，降低氣道高反應性。常用潑尼松口服30~40mg／d，重癥先靜脈給予氫化可的松或氟美松，病情控制后改為口服激素，一般不宜長期應用。長期應用時可局部用吸人制劑如倍氯米松(商品名必可酮)。吸藥后應注意漱口，以防口咽部真菌感染。
2．色甘酸納有穩(wěn)定肥大細胞膜，對預防運動和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。主要不良反應為對呼吸道的刺激，個別病人可引起惡心、胸悶等不適感。
3．抗生素伴有呼吸道感染者，可應用磺胺類藥物或青霉素等。
五、護理問題
(一)低效性呼吸型態(tài)或氣體交換受損，與支氣管哮喘有關。
(二)體液不足或有體液不足的危險，與體液丟失增加、水分攝人不足有關。
(三)知識缺乏，缺乏預防哮喘發(fā)作的知識。
(四)執(zhí)行治療方案無效(個人)，與不能正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用等有關。
(五)并發(fā)癥問題
1．潛在并發(fā)癥呼吸衰竭。
2．潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸。
六、護理措施
(一)改善通氣緩解呼吸困難
1．為病人調整舒適的坐位或半坐位，床上可放置小桌，病人伏于桌上，可減少疲勞。
2．協(xié)助排痰
使病人盡量將痰咯出。痰液粘稠時多飲水，每日進液量至少為重1500ml，或使用蒸氣吸人，或遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，并定期為病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持續(xù)狀態(tài)者每日宜靜脈補液2000~3000ml以稀釋痰液，滴速為40~50滴／min。哮喘病人不宜用超聲霧化吸人，因霧液刺激可使支氣管痙攣使哮喘癥狀加重。
3．給氧 呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導管持續(xù)吸氧，注意濕化吸氧。
4．按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。
(二)放松身心消除恐懼
1．環(huán)境保持 病室濕度在50％~70％，溫度在18℃-22℃，不擺花草，不用羽毛制品。
2．陪伴病人，解釋病情，消除緊張情緒。必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。
3．休息及飲食
囑病人臥床休息，哮喘發(fā)作時勿講話及進食，緩解時給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，禁食可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蛋等。
(三)防治并發(fā)癥
定期巡視病室，嚴密觀察呼吸困難的程度及生命體征情況，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥，并及時采取措施協(xié)助醫(yī)生搶救。
七、健康教育
(一)預防哮喘復發(fā)
1．避免接觸過敏原及非特異性刺激物。
2．應用色甘酸鈉預防發(fā)作。
3．應用免疫增強劑，如哮喘菌苗在發(fā)作季節(jié)前開始使用。有效時應堅持注射1~2年。
(二)緩解期自我護理
1．居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物等。
2．避免進食能誘發(fā)哮喘的食物，如牛奶、魚蝦、蛋等。
3．避免吸人刺激性物質，如灰塵、煙霧、炒菜油煙等。
4．避免接觸油漆、染料等化學物質。
5．避免精神緊張和劇烈運動。
6．充分休息、合理飲食、增強體質、預防感冒。
7．吸煙者戒煙。
8．發(fā)作季節(jié)前3個月在醫(yī)生指導下使用增強免疫力的制劑，如菌苗等。
9．一旦哮喘發(fā)作及時就醫(yī)。
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