第十節(jié) 上消化道大量出血病人的護理
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血，大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％，主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥，目前死亡率仍較高，應(yīng)引起醫(yī)護人員足夠重視。
一、病因和發(fā)病機制
(一)上胃腸道疾病
1．胃十二指腸疾病
消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姡毙悦訝�性出血性胃炎(包括服用非甾體抗炎藥物和嗜灑引起的急性胃黏膜損害)，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等；
2．食管、空腸疾病 可見食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、空腸克隆病、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。
(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂
1、肝硬化。
2．門靜脈炎、門靜脈血栓形成或受鄰近腫塊壓迫而致門靜脈阻塞等。
(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
1、膽道出血可見膽管或膽囊結(jié)石、癌瘤、膽道蛔蟲病等。
2．胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌等。
(四)全身性疾病
1．血液病 可見白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血及血有病。
2．應(yīng)激性潰瘍 可見腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、大手術(shù)后、燒傷、敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。
3．其他 尿毒癥、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
二、臨床表現(xiàn)
1．嘔血與黑糞
出血部位在幽門以下者多只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者為嘔血、黑糞常兼有，但是在出血量小、出血速度慢者也常僅見黑糞。而幽門以下病變出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色，黑糞呈柏油樣，與血紅蛋白含有的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵有關(guān)。若出血量大，血液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗紅或鮮紅色。
2．失血性周圍循環(huán)衰竭
急性周圍循環(huán)衰竭的程度與出血量及出血速度有關(guān)。若出血量較大；且速度快者循環(huán)血容量可迅速減少；導(dǎo)致心排血量降低，可出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，如頭暈、心悸、出汗、脈細數(shù)、血壓下降，皮膚濕冷，精神煩躁不安或意識不清，少尿或無尿者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。
3．氮質(zhì)血癥
血尿素氮常增高，此稱為腸性氮質(zhì)血癥，其原：因主要是大量血液進入腸道，血液中蛋白質(zhì)被消化吸收引起，一般在大出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24~48h可達高峰，3-4d后可降至正常。
4．發(fā)熱 在上消化道大量出血被控制后，多數(shù)病人出現(xiàn)低熱，一般不超過38．5度，可持續(xù)3~4d。
5．血象變化
出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞可增高，隨著出血停止，網(wǎng)織紅細胞逐降至正常。白細胞計數(shù)也可暫時增高，血止后2—3d既恢復(fù)正常。出血者伴脾功能亢進，白細胞計數(shù)不增高。
三、有關(guān)檢查
1．化驗檢查 測血紅蛋白、白細胞及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對診斷疾病會有一定幫助。
2、內(nèi)鏡檢查 為上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24~48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。
3．X線鋇餐造影檢查 目前主張X線鋇餐檢查應(yīng)在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。
4．選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者。此法安全而有效，多可明確診斷。
5．吞線試驗。
四、診斷要點
根據(jù)患者有大量嘔血、黑便的表現(xiàn)，確診上消化道出血不難，需作內(nèi)鏡檢查進一步明確出血原因。
五、治療要點
(一)一般搶救措施
需臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸血液進入氣管引起窒息。
(二)積極補充血容量
立即開放靜脈、取血配血，迅速補充血容量，輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、右旋糖酐、706代血漿，必要時及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量，保持血紅蛋白在90-100g／L為佳。肝硬化病人需輸新鮮血，庫血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。
(三)止血措施
1．藥物治療
(1）胃內(nèi)灌注冰水去甲腎上腺素：適用胃、十二指腸出血。
(2)垂體后葉素(即血管加壓素)：適用食管靜脈曲張破裂出血，對消化性潰瘍，急性胃黏膜損害也有止血作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓孕婦禁用。
(3)西咪替丁(甲氰咪呱)：靜脈滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上藥物均為H2受體阻斷劑；可抑制胃酸分泌。奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，上述藥物適用于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。
(4)生長抑素：可減少內(nèi)臟血流量30％—40％，對上消化道出血止血效果較好，臨床多用于食管胃底靜脈曲張出血。
2．三腔氣囊管壓迫止血
適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，且為目前有效止血措施。經(jīng)鼻腔插入三腔管，進入胃內(nèi)后使管端氣囊充氣，然后向外牽拉，以達到壓迫胃底曲張靜脈。此時再充氣位于食管下段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。
3．內(nèi)鏡直視下止血。
4．手術(shù)治療。 內(nèi)科治療不能止血者，適于手術(shù)治療。
5. 介入治療
七、護理
(一)護理問題
1．組織灌注量改變與上消化道出血有關(guān)。
2．恐懼與消化道出血對生命及自身健康的威脅有關(guān)。
3．潛在并發(fā)癥休克。
4．有窒息的危險與嘔出血液反流人氣管有關(guān)；與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)。
5．活動無耐力與上消化道出血致出血有關(guān)。
6．知識缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的知識。
(二)護理措施
1．組織灌注量改變與上消化道出血有關(guān)。
(1)休息與體位：大量出血病人應(yīng)絕對臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢。
(2)治療護理：迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)確地實施補充血容量、給予止血類藥物，輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。
(3)心理護理：對于大量出血的病人應(yīng)予陪伴，使其有安全感。及舊寸消除血跡，向病人及其家屬解釋各項檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。
(4)嚴(yán)密觀察病情：每隔30min測量1次生命體征，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降，脈細數(shù)、面色蒼白，出冷汗，皮膚濕冷等，提示機體微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生。觀察嘔血與黑使的量、次數(shù)及性狀。準(zhǔn)確記錄出入量，必要時留置導(dǎo)尿管，每4小時測量1次尿量。
(5)三(四)腔管的護理：對肝硬化引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，可應(yīng)用氣囊壓迫止血，插管前應(yīng)配合醫(yī)生做好插管的準(zhǔn)備工作，向病人解釋操作的全過程、目的、配合方法等，以減輕病人的恐懼心理，取得更好地配合。仔細檢查三(四)腔管確保管腔通暢，氣囊有無漏氣，然后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師進行插管，盡量減少病人的不適感。
留置三(四)腔管期間，應(yīng)定時測氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足達不到止血目的，或壓力過高壓迫組織引起壞死。當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移動，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發(fā)生應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔除管道。對昏迷病人要嚴(yán)密觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量。放置三(四)腔管24h后應(yīng)放氣數(shù)分鐘再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。保持插管側(cè)鼻腔的清潔濕潤，每日向鼻腔內(nèi)滴3次液體石蠟，以保護鼻黏膜。
出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，未再出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟20～30ml，潤滑黏膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體：以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3—4d為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。
(6)飲食護理：對急性大出血病人應(yīng)禁食。對少量出血無嘔吐、無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合。出血停止后改用營養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
2．知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的知識。
根據(jù)患者文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法如面對面講解、使用宣傳手冊等向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識。如：
(1)引起上消化道出血的病因及誘因。
(2)飲食知識：應(yīng)定時進餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用過冷、過熱食物。
(3)戒煙、酒。
(4)避免服用；對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、消炎痛，、激素類藥物等。
(5)合理安排日常生活，避免勞累、精神緊張，保持樂觀情緒。
(6)堅持服藥治療潰瘍病或肝病。
(7)定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便時，立即到醫(yī)院就診。
八、健康教育
幫助患者和家屬掌握有關(guān)疾病的知識，以減少自，發(fā)出血的危險。告知患者一定要遵從醫(yī)囑，不要濫用處方以外的藥物，注意飲食合理。戒煙戒酒，定期隨診。同時也應(yīng)注意調(diào)整生活起居，不要過度勞累，保持愉快心境，避免長期精神緊張。同時也應(yīng)教給病人和家屬如何早期判斷出血征象及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少活動；嘔吐時取側(cè)臥位以免嘔吐物誤吸氣管，及時就診。慢性病者也應(yīng)定期門診隨訪。
2011年初級護師考試報名須知：
1、2011年初級護師考試準(zhǔn)考證打印時間4月28日至5月29日
2、2011年護師考試報名時間
3、2011年初級護師考試報名條件
4、2011年初級護師考試時間5月21、22日
5、2011年初級護師考試報考政策
6、2011年初級護師考試科目
7、2011年初級護師考試網(wǎng)上報名時間/現(xiàn)場報名時間
8、2011年初級護師考試主要內(nèi)容、考試重點
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