第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理
第一節(jié) 常見癥狀護理
泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的神經(jīng)、血管組成。輸尿管以下稱下尿路，輸尿管及以上稱上尿路。
一、簡要 復(fù)習(xí)腎臟解剖生理
(一)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)
腎臟分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)由腎小體及腎小管曲部構(gòu)成，髓質(zhì)由髓袢和集合管構(gòu)成。腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位是腎單位，每個腎臟有100萬個以上的腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體是腎小球和腎小囊組成的球狀結(jié)構(gòu)。
(二)腎臟的生理功能
1．腎小球濾過
腎小體具有濾過作用，腎小管具有重吸收作用和排泄功能。腎臟還具有內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生多種激素和生物活性物質(zhì)。
影響腎臟濾過作用的因素有：
(1)腎小球濾過膜的通透性及濾過面積：濾過膜通透性增加，產(chǎn)生蛋白尿、血尿；濾過膜濾過面積減少產(chǎn)生少尿甚至無尿；濾過膜上帶負電荷減少或消失，使白蛋白濾過增加，形成蛋白尿。
(2)腎小球毛細血管壓的變化：當血壓下降至80mmHg以下時，腎小球毛細血管壓下降，濾過減少，產(chǎn)生少尿；血壓下降至40~50mmHg以下時，腎小球濾過率降到零，產(chǎn)生無尿。
(3)其他：血漿膠體滲透壓降低時，有效濾過壓升高，尿量往往增多；當腎小囊內(nèi)壓升高，如尿路梗阻，有效濾過壓降低出現(xiàn)少尿，甚至無尿；腎血流量減少則尿量減少。
2．腎小管與集合管的重吸收和排泄
(1)近曲小管：可重吸收絕大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子及磷酸鹽等。可分泌少量肌酐、酚紅等。
(2)遠曲小管：重吸收少量的氫、鈣、鎂離子及少量水分，分泌氫、鉀及氯離子，調(diào)節(jié)酸堿平衡。
(3)集合管：在抗利尿激素的作用下重吸收水及尿素，最后確定尿量、尿的成分和酸堿度。
3．腎臟的內(nèi)分泌功能
腎臟分泌的激素和生物活性物質(zhì)有：腎素；激素釋放酶；前列腺素；促紅細胞生成因子；1-25二羥骨化醇。這些激素和生物活性物質(zhì)在血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細胞的生成、鈣與磷代謝等許多生理功能的調(diào)節(jié)過程中，起重要的作用。
二、泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護理
(一)常見癥狀
1．腎性水腫由腎臟疾病引起的水腫。是腎臟疾病最常見的癥狀，腎性水腫分為兩類：
(1)腎炎性水腫：腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能基本正常，引起“球—管：失衡”和腎小球濾過分數(shù)(腎小球濾過率／腎血漿流量)下降，導(dǎo)致水鈉潴留。多見急、慢性腎炎。
(2)腎病性水腫：長期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲人組織間隙，產(chǎn)生水腫。常見于腎病綜合征。
腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼及面部，嚴重者全身水腫，甚至有胸、腹腔積液；腎性水腫多伴有血壓升高、蛋白尿及血尿等。
2．腎性高血壓僅指腎臟病變引起的血壓增高。
發(fā)生機制分為：
(1)水鈉潴留：各種因素使水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，引起容量依賴性高血壓，見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。限制水鈉攝入或增加水鈉排泄可改善高血壓。
(2)腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活或體內(nèi)擴張血管物質(zhì)活性降低等引起腎素依賴性高血壓。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎性高血壓絕大多數(shù)是容量依賴性，但兩型高血壓常混合存在有時很難截然分開。
腎性高血壓具有高血壓病一般癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，腎性高血壓也可累及臟器，如心臟擴大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病等。
高血壓發(fā)生或加重多是導(dǎo)致腎功能損害重要因素，故應(yīng)給予積極治療。
3．尿量異常
正常成人24h尿量為1000～2000ml，24h尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰及血容量不足而導(dǎo)致的腎小球濾之率下降。每日尿量>2500ml稱為多尿，主要是由于腎小管濃縮功能受損，見于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿期。
夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)>750ml稱夜尿增多，常是腎，濃縮功能減退的早期表現(xiàn)。
4．蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。蛋白尿定性均為陽性，而24h蛋白定量更可靠。蛋白尿時，排出的尿液表面有細小泡沫，且不易消失。常見于各種腎小球疾病。
5．血尿
新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細胞>3個，或尿沉渣Addis計數(shù)12h排泄的紅細胞數(shù)>50萬，均可診斷為鏡下血尿。
尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時，稱為肉眼血尿，1L尿含lml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿發(fā)生原因多為腎小球腎炎，腎盂腎炎、結(jié)石、腫瘤等。
6．尿路刺激征 尿頻、尿急、尿痛、伴排尿不盡感及下腹墜痛稱為尿路刺激征。多見于尿路感染。
7．腎區(qū)疼痛及腎絞痛急、慢性腎臟疾病，常表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎包膜牽拉所致。輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛，并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。
(二)護理
腎性水腫
1．護理診斷
(1)體液過多：與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。
(2)有皮膚完整性受損的危險：與腎性水腫有關(guān)。
2．護理措施
(1)休息：平臥。輕度水腫患者臥床休息與活動可交替進行，限制活動量，嚴重水腫者應(yīng)以臥床休息為主。
(2)飲食護理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入。
1)水鹽攝入：輕度水腫尿量>1000ml／d，不用過分限水，鈉鹽限制在3g／d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料。嚴重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)，給予無鹽飲食(每天主副食中含鈉量<700mg)。
2）蛋白質(zhì)攝人：嚴重水腫伴低蛋白血癥患者，可給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g，其中60％以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0．5~0．6g蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時必須要有充足熱量攝入，每日126-~147kJ／kg(30~35kcal／kg)。
(3)病情觀察：
1)詢問患者有何不適、進食情況。
2)觀察水腫部位及程度變化，有胸水者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。
3)準確記錄出入量，進行透析治療者記錄超濾液量。
4)隔日測量體重，體重變化能有效反映水腫消長情況。
(4)用藥的護理：按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要時用呋塞米(速尿)20mg，1~3次／d，尿量增多時注意低鉀血癥。另外，提高血漿膠體滲透壓可以利尿，可采取靜注血漿或血漿白蛋白。
(5)保持皮膚、黏膜清潔：溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲；飯前飯后用漱口液漱口，每日沖洗會陰1次。
(6)防止水腫皮膚破損：應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位患者要協(xié)助經(jīng)常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損。肌肉及靜脈注射時，要嚴格無菌操作，應(yīng)將皮下水腫液推向一側(cè)再進針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。
(7)皮膚護理常識指導(dǎo)：水腫部位由于皮膚營養(yǎng)不良，血液供給差，皮膚變薄，易受損傷，且損傷后皮膚修復(fù)力差，傷口不易愈合；故保護水腫部位的皮膚極重要。向患者及家屬說明。
(8)病因指導(dǎo)：向患者及家屬講解造成水腫的原因，使之與醫(yī)護配合。慢性腎臟疾病常因感染、過度勞累、情緒變化、進食水鹽過多而使病情加重，出現(xiàn)水腫或水腫加重。故避免上述誘因極重要。
尿路刺激征
1．護理診斷 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛。與尿路感染有關(guān)。
2．護理措施問題
(1)休息與飲食：急性期或發(fā)作期要臥床休息，進食清淡富有營養(yǎng)的食物，補充多種維生素，多飲水每天飲水量>2000m1，勤排尿，對增加尿量，減少尿路炎癥有利。
(2)尿痛不適的護理：多飲水，可飲白開水或糖水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。另外，分散患者注意力，聽音樂、做松弛術(shù)或與患者談話，可使排尿狀數(shù)減少。
(3)高熱護理：體溫>39℃時，應(yīng)進行物理降溫，必要時可按醫(yī)囑給予藥物降溫。
(4)藥物護理：按醫(yī)囑給予抗生素，目前多用復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、氨芐青霉素或頭孢氨芐，注意了解觀察藥物副作用。
(5)健康指導(dǎo)：向患者解釋尿路刺激征多見于尿路感染，其誘因多為過度勞累、會陰部不清潔及性生活等；平日患者每天清潔會陰部，不要過勞，合理安排工作生活，性生活后沖洗會陰部并排尿，多飲水、不憋尿，�？深A(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)。
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