第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征病人的護理
腎病綜合征為一組臨床征候群。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g／L)，常伴有高度水腫、高脂血癥。腎病綜合是多種腎臟疾病的共同表現(xiàn)，不是一獨立疾病。
一、病因和發(fā)病機制
腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。
原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。
繼發(fā)性腎病綜合征常見于糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。
病因及發(fā)病機制尚未清楚，較肯定的是免疫因素。主要通過如下病理生理反應引起。
二、臨床表現(xiàn)
一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病。
(一)大量蛋白尿
腎小球通透性增加，使大量血漿蛋白漏出，遠遠超過近曲小管的回收能力而形成。
(二)低白蛋白血癥
因為血漿蛋白從尿中丟失及腎小管對重吸收的白蛋白進行分解，即出現(xiàn)低白蛋白血癥。
(三)高脂血癥
當肝臟代償合成蛋白質(zhì)時，脂蛋白合成亦隨之增加，導致高脂血癥。
(四)水腫
低白蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。另外，部分水腫患者循環(huán)血容量不足，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，水鈉潴留加重，產(chǎn)生水腫。
水腫：最常見癥狀，且較重。水腫部位常隨體位而移動，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性，嚴重時遍及全身并出現(xiàn)體腔積液，常見腹水及雙側(cè)胸水。偶有高度腹腔積液時，腹壓增高，腹水可通過橫膈裂孔進入右側(cè)胸腔形成單側(cè)胸水。心包積液偶見，水腫時伴有尿量減少。
其他：面色蒼白，疲乏無力，頭暈，站立時或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r，常易暈厥，與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關(guān)。
并發(fā)癥
1．感染
是主要并發(fā)癥。常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。感染是導致腎病綜合征復發(fā)及療效不佳的主要原因，嚴重感染可威脅生命。感染與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、使用大量糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。
2．血栓及栓塞 多數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，�？勺园l(fā)形成血栓，多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。
3．動脈粥樣硬化，常見冠心病，與長期高脂血癥有關(guān)。
4．腎功能不全 是腎病綜合征導致腎損傷的最終后果。
四、有關(guān)檢查
(一)尿檢查 常規(guī)檢查示大量蛋白尿，24h尿蛋白定量測定>3.5g，尿沉渣常見顆粒管型及紅細胞。
(二)血檢查 血清白蛋白低于30g／L，血清膽固醇及甘油三酯可升高。
(三)腎功能 肌酐清除率可正�；蚪档停蛩氐�、肌酐可正�；蛏�。
(四)腎活檢病理檢查 可以確定病理類型。
(五)B 超檢查
五、診斷要點
診斷標準包括4條：
(一)大量蛋白尿(>3．5g／d)。
(二)低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g／L)。
(三)高脂血癥。
(四)水腫
前兩條必備，存在三或四條時，腎病綜合征診斷即成立。
六、治療原則
(一)一般治療
1．休息 嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。
2．飲食
蛋白攝人量應為正常入量(每日每千克體重1.0g)的優(yōu)質(zhì)蛋白(聲含必需基酸的動物蛋白)，熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal／kg)。
為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸的食物(如動物油脂)，多吃不飽和脂肪(植物油及魚油)。
水腫時應低鹽(食鹽<3g／d)。
(二)對癥治療
1．利尿消腫
(1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用：可增強利尿效果，減少鉀代謝紊亂，為利尿治療基礎(chǔ)藥物。
(2)提高血漿膠體滲透壓：706代血漿或低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴，隔日1次，與袢利尿藥(常用速尿或丁尿胺)合用，有明顯的利尿效果。
靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿，但不可輸注過多過頻，因長間輸注將造成腎小球高濾過及腎小管高回吸收，可能導致腎小球及腎小管損傷。
2．減少尿蛋白
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低‘腎小球內(nèi)高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利6.25~25mg／次，每日3次。
(三)抑制免疫及炎癥反應的治療
1．糖皮質(zhì)激素 應用激素一定要遵從下列用藥原則：
(1)起始用量要足。
(2)減撤藥物要慢。
(3)維持用藥要久，服半年至重年或更久。
該類藥可能是通過抑制免疫和炎癥，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而達到減少蛋白尿及利尿消腫的作用。
2．細胞毒藥物
環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物，每100mg或每日每千克體重2mg，分1~2次口服，或200mg／d加人生理鹽水注射液20ml隔日靜脈注射，累積量達6~8g后停藥。副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。
3．環(huán)孢素A 激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A， 副作用大(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)，停藥后易于復發(fā)。
（四）并發(fā)癥防治：感染—敏感、強效、無腎毒性抗生素；血栓—抗凝、溶栓；急性腎衰—透析。
（五）中醫(yī)中藥
七、護理問題
(一)體液過多
水腫：與大量蛋白尿，血漿膠體滲透壓過低；腎血流量減少，濾過率降低有關(guān)。
(二)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與大量蛋白丟失；食欲下降有關(guān)。
(三)有感染的危險 與抵抗力下降；激素及免疫抑制劑的應用有關(guān)。
(四)有皮膚完整性受損的危險 與皮膚高度水腫有關(guān)。
(五)活動無耐力 與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。
(六)焦慮 與疾病反復發(fā)作和擔心治療效果及預后有關(guān)。
八、護理措施
(一)適當?shù)男菹⒑突顒�，減輕腎臟負擔。
(二)飲食護理
1．蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。
2．脂肪占供能的30％-40％，飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸比為1：1，余熱量由糖供給。
3．鈉的攝人量不超過3g／d。
4．水的人量應根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應嚴格控制人量。準確記錄出人量。
5．及時補充各種維生素及微量元素。
(三)皮膚護理
1．保持皮膚清潔、干燥。
2．避免皮膚長時間受壓，經(jīng)常更換體位，并有適當支托，預防水腫的皮膚受摩擦或傷。
3．避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時用5~6號針頭，拔針后壓迫一段時間。
(四)預防感染
1．加強口腔及皮膚護理，教育患者皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚破損。
2．嚴格無菌操作。
3．預防交叉感染。
九、健康教育
囑咐患者出院后一定要按時按量服藥，定期來醫(yī)院隨訪、復查。增加抵抗力、預防感染，一旦發(fā)生感染應及早治療，腎病綜合征緩解后也要避免勞累和感染，對預防復發(fā)極為重要。
例：診斷腎病綜合征最基本的臨床依據(jù)是
A．低蛋白血癥
B．大量蛋白尿
C．全身水腫
D．胸、腹腔積液
E．高脂血癥
答案：B
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