第五節(jié) 慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理
慢性腎功能衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。慢性腎功能不全可分為三個(gè)階段。
(一)腎功能不全代償期
腎小球?yàn)V過(guò)率降低，但在50ml／min以上，血尿素氮和肌酐正常，臨床無(wú)癥狀。
(二)腎功能不全失代償期
當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至25~50ml／min時(shí)，臨床出現(xiàn)夜尿多、乏力、輕度消化道癥狀和貧血等，腎濃縮功能差，血尿素氮及肌酐明顯升高，可有酸中毒。又稱(chēng)氮質(zhì)血癥期。
(三)腎功能衰竭期
當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至25ml／min以下時(shí)即進(jìn)入此階段。血肌酐多在4451μmol／L以上，血尿素氮在20mmol／L以上。出現(xiàn)全身的嚴(yán)重中毒癥狀，突出表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，及水＼電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，還可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。尿毒癥是慢性腎衰的晚期，其血肌酐在7071xmol／L以上，內(nèi)生肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，需透析治療維持生命。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)病因
1．原發(fā)性腎臟疾病 如：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。
2．繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變 如：高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。
3．慢性尿路梗阻 如結(jié)石。
4．先天性疾病 如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。
我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制末完全清楚，目前主要有以下學(xué)說(shuō)：
1．健存腎單位學(xué)說(shuō)
腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，而殘余健全腎單位代償，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行，健全腎單位越來(lái)越少，最后不能達(dá)到人體代謝的最低要求，出現(xiàn)腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。
2．矯枉失衡學(xué)說(shuō)
當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，就有一系列病態(tài)現(xiàn)象，為了糾正病態(tài)現(xiàn)象，機(jī)體要作出相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整過(guò)程中，又產(chǎn)生機(jī)體各系統(tǒng)之間新的不平衡，使機(jī)體再次受到新的損害。
3．腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)
隨著腎單位破壞增加，殘余健全腎單位代償性發(fā)生高灌注、高壓、高濾過(guò)。腎小球高壓促使殘余腎小球代償性肥大，繼而發(fā)生腎硬化，腎功能進(jìn)一步惡化。
三、臨床表現(xiàn)
腎功能不全早期除氮質(zhì)血癥外僅有原發(fā)病癥狀，進(jìn)入慢性腎功能衰竭時(shí)，尿毒癥癥狀才會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。
(一)代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀
1．消化系統(tǒng)
胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜吸水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。
2．心血管系統(tǒng)
(1)高血壓：尿毒癥時(shí)約80％以上患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，部分也與腎素活性增高有關(guān)。
(2)心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰、慢性全心衰，是常見(jiàn)死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。
(3)尿毒癥性心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音，少數(shù)患者可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。
3．呼吸系統(tǒng)
酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎，肺炎胸片示肺門(mén)血管瘀血，周緣肺野相對(duì)清楚，為蝶翼分布，稱(chēng)“尿毒癥肺”。
4．血液系統(tǒng)
貧血是尿毒癥必有的癥狀，貧血主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。腎功能不全時(shí)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少為重要原因，其次為代謝產(chǎn)物(如胍類(lèi))抑制骨髓造血、使紅細(xì)胞壽命縮短，鐵、葉酸缺乏均可引起貧血。除貧血外還常有出血現(xiàn)象如鼻衄、嚴(yán)重嘔血及便血，這是因?yàn)槟蚨景Y時(shí)血小板容易被破壞所致。
5．精神、神經(jīng)系統(tǒng)
腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺(jué)、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。同時(shí)常有周?chē)窠?jīng)病變，以下肢受累最多見(jiàn)，患者有肢體麻木，燒灼或疼痛感，感覺(jué)喪失，可能與毒素潴留有關(guān)。
6．骨骼系統(tǒng)
慢性腎衰可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥，又稱(chēng)腎性骨病�；颊呖捎泄撬嵬�，行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素引起。
7．皮膚表現(xiàn)
皮膚失去光澤、干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時(shí)難以忍受，皮膚瘙癢可能也與甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。
8．性功能障礙 女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)萎現(xiàn)象。
9．代謝紊亂
尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝人不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。
10．繼發(fā)感染 尿毒癥患者免疫系統(tǒng)功能低下，易伴發(fā)感染，以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)，且不易控制，多為主要死亡原因之一。
(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
1．脫水或水腫
因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有厭食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期患者尿量可少于400m1／do另一方面腎臟排水能力差，當(dāng)水、鈉的攝人量增加而不能相應(yīng)的排泄，則引起水、鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。大量應(yīng)用強(qiáng)有力的利尿劑可引起低鈉血癥。容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)的特點(diǎn)。
2．高血鉀及低血鉀
腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見(jiàn)。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝人不足可出現(xiàn)低血鉀。終末期患者常發(fā)生高血鉀，主要因進(jìn)食水果、肉類(lèi)多，尿量少及使用保即利尿藥造成。
3．酸中毒
尿毒癥患者都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。
4．低鈣血癥與高磷血癥
慢性腎功能衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時(shí)尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，導(dǎo)致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。
三、有關(guān)檢查
(一)血常規(guī)
血紅蛋白多在80g／L(8g/dl)以下，最低達(dá)20g／L(2g／d1)。白細(xì)胞與血小板正常或偏低。
(二)尿常規(guī)
尿蛋白+—+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，臘樣管型對(duì)診斷有意義�？捎屑t細(xì)胞，白細(xì)胞，若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010~1.0120
(三)血生化試驗(yàn)
血肌酐、尿素氮、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml／min以下。血清白蛋白和總蛋白常降低。血鈣偏低，血磷增高。血清鉀、鈉濃度可正常、降低或增高，血二氧化碳結(jié)合力降低。
(四)其他檢查
B型超聲檢查或X 片示雙腎體積小，腎萎縮、腎圖示雙腎功能明顯受損。大便隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性，因消化道出血所致。
五、診斷要點(diǎn)
根據(jù)慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損害的指標(biāo)，即可診斷。
六、治療要點(diǎn)
(一)治療原發(fā)病和糾正腎衰可逆因素 治療慢性腎衰的關(guān)鍵。
(二)飲食治療
低蛋白(20~40g／d)，高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，蛋白質(zhì)入量根據(jù)腎功能加以調(diào)整，應(yīng)保證供給充足的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。并補(bǔ)充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應(yīng)限鹽。每日液體人量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500~600ml來(lái)計(jì)算。尿量在1000ml/d以上而又無(wú)水腫者，可不限制飲水。
高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每日超過(guò)1000ml，一般無(wú)需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400—600mg
(三)必需氨基酸的應(yīng)用
慢性腎功能衰竭時(shí)，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產(chǎn)物，但如攝入低蛋白飲食的時(shí)間超過(guò)3周則會(huì)發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，所以需要加用必需氨基酸才能使患者長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另外，必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。
(四)對(duì)癥治療
1．高血壓 容量依賴(lài)型患者，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；用藥過(guò)程中注意藥物副作用。
2．感染 慢性腎衰出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時(shí)可根據(jù)肌酐清除率、藥物半衰期來(lái)調(diào)整藥物劑量。
3．代謝性酸中毒
酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力<13．5mmol／L時(shí)，酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過(guò)程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。
4．貧血 重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充造血原料(鐵劑、葉酸)，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。
5．腎性骨病 骨化三醇提高血鈣對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。
(五)透析療法
透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命
(六)腎移植
對(duì)慢性腎功能衰竭的患者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮作腎移植。
七、護(hù)理問(wèn)題
(一)體液過(guò)多 水腫：與腎小球?yàn)V過(guò)率降低、水鈉潴留有關(guān)。
(二)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與氮質(zhì)血癥所致的厭食、惡心、嘔吐及腹瀉有關(guān)。
(三)有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、透析治療有關(guān)。
(四)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、皮膚瘙癢有關(guān)。
(五)有受傷的危險(xiǎn) 與血壓過(guò)高、低血鈣、視力模糊有關(guān)。
(六)活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。
(七)焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、疾病預(yù)后不良有關(guān)。
(八)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效 妥協(xié)性：與家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)困難等因素有關(guān)。
八、護(hù)理措施
(一)水腫的護(hù)理
1．準(zhǔn)確記錄24h出入量。
2．指導(dǎo)患者限制液體攝人量，控制水的人量<1500mld，并給予低鹽(<2g／d)飲食。
3．每天測(cè)量體重。
4．嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征及血清電解質(zhì)。
(二)預(yù)防感染
1．評(píng)估引起患者感染的危險(xiǎn)因素及部位。
2．向患者／家屬解釋引起感染的危險(xiǎn)因素、易感部位、表現(xiàn)及預(yù)防措施。
3．增加營(yíng)養(yǎng)，透析患者要進(jìn)正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝人量為每天每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50％以上。
4．透析治療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，家庭腹膜透析時(shí)必須每日進(jìn)行房間空氣消毒。
5．指導(dǎo)并協(xié)助患者做好皮膚、口腔、外陰的護(hù)理。
6．注意保暖，避免與上呼吸道感染的患者接觸。
7．長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。
九、健康教育
如果不接受透析療法或腎移植術(shù)，所有慢性腎衰患者均要死于尿毒癥。接受透析療法后可使患者的生存時(shí)間明顯提高。此外，慢性腎衰患者應(yīng)注意避免各種感染、勞累、飲食無(wú)度、傷腎藥物等。
例：尿毒癥時(shí)哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)主要是由腎臟內(nèi)分泌功能障礙所致
A．氮質(zhì)血癥
B．代謝性酸中毒
C．胃腸道癥狀
D．精神、神經(jīng)癥狀
E．貧血
答案：E
2011年初級(jí)護(hù)師考試報(bào)名須知：
1、2011年初級(jí)護(hù)師考試準(zhǔn)考證打印時(shí)間4月28日至5月29日
2、2011年護(hù)師考試報(bào)名時(shí)間
3、2011年初級(jí)護(hù)師考試報(bào)名條件
4、2011年初級(jí)護(hù)師考試時(shí)間5月21、22日
5、2011年初級(jí)護(hù)師考試報(bào)考政策
6、2011年初級(jí)護(hù)師考試科目
7、2011年初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上報(bào)名時(shí)間/現(xiàn)場(chǎng)報(bào)名時(shí)間
8、2011年初級(jí)護(hù)師考試主要內(nèi)容、考試重點(diǎn)
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