二、一般狀態(tài)檢查
(一)全身一般狀況
1．體溫(T)
體溫低于36．3C稱體溫過低，見于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退病人、休克、急性大出血等；體溫高于37．5C稱為發(fā)熱，見于感染、炎癥、內(nèi)出血、惡性腫瘤、無菌性組織破壞、抗原一抗體性疾病和內(nèi)分泌疾病等。
2．脈搏(P) 測量脈搏可在短時間內(nèi)獲得病人的全身狀態(tài)、循環(huán)功能狀態(tài)等方面資料。
常見的脈搏異常有：
(1)速脈：每分鐘超過100次，見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎等情況。
(2)緩脈：每分鐘低于60次，見于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。
(3)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時，應(yīng)將病人的手臂抬高過頭，觸診其橈動脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。
(4)交替脈：脈搏一強一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常，這是由于心室收縮力強弱不均所致。
可見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脈是左心衰竭的重要體征。
(5)奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈，見于心包積液和縮窄性心包炎。
(6)不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動，稱不整脈，見于心律失常。如脈率少于心率，稱為脈搏短絀。見于心房顫動、期前收縮。計數(shù)脈搏的時間至少需要1分鐘。
例題：主動脈瓣關(guān)閉不全的患者常有的脈搏是
A．交替脈
B．絀脈
C．奇脈
D．水沖脈
E．不整脈
答案：D
3．呼吸(R) 正常人的呼吸，男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。正常成年人靜息時的呼吸次數(shù)為每分鐘16-20次。檢查呼吸時，應(yīng)注意：
1）異常呼吸：
(1)呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變：
1)呼吸增快：呼吸次數(shù)每分鐘超過24次，見于肺及胸膜病變、心臟病、發(fā)熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等。
2)呼吸減慢：呼吸次數(shù)每分鐘少于10次，見于呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓升高。
3)潮式呼吸(亦稱陳—施呼吸)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁�，達到最大強度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等。
4)間停呼吸(亦稱畢奧呼吸)：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)二定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。
5)酸中毒大呼吸(亦稱庫氏呼吸)：呼吸加深且頻率稍快，見于代謝性酸中毒。
6)呼吸淺快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭。
(2)呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護士觀察病情的變化。
1)惡臭味：可見于支氣管擴張或肺膿腫病人。
2)肝腥(肝臭)味：可見于肝性腦�。ǜ位杳裕┎∪恕�
3)氨(尿)味：可見于尿毒癥病人。
4)爛蘋果味：可見于糖尿病酮癥酸中毒病人。
5)刺激性(臭、大蒜)味：可見于有機磷農(nóng)藥中毒病人。
例題1：男，25歲，肝硬化腹水，近日來神志恍惚，答非所問，行為反常，呼吸中聞到異味，請問該異味可能的特點是
A．刺激性蒜味
B．肝腥味
C．爛蘋果味
D．氨味
E．惡臭味
答案：B．
4．血壓(BP) 正常血壓值為：收縮壓<18．6kPa(140mmHg)，舒張壓<12．0kPa(90mmHg)。
血壓值單位的換算：1 kPa = 7．5mmHg
1 mmHg = 0．1333kPa
血壓異常：
(1)血壓升高：收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)和／或舒張壓≥12.0kPa{90mmHg)；短暫的血壓升高見于劇烈疼痛、情緒激動、身處寒冷環(huán)境、缺氧等；持久的血壓升高見于高血壓病(臨床上原發(fā)性的血壓增高稱為高血壓病)、腎臟疾病等(臨床上繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓癥)。
(2)血壓降低：收縮壓<12kPa(90mmHg)，舒張壓<8．0kPa(60mmHg)i見于休克、心功能不全、心肌梗死等。體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。
5．意識狀態(tài)
正常人意識清晰。凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起大腦功能不同程度的改變，即意識改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可分為：
(1)嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時間的醒覺狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡；（醒且正確回答問題）
(2)意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫,對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙，稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，亂語躁動；
(3)昏睡：近似于人事不省的意識障礙，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被勉強喚醒，但很快再入睡，醒時答話含糊或答非所問（不能正確回答問題）。
(4)昏迷：病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：
①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對強烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在
②深昏迷：意識全部喪失，對強烈刺激也全無反應(yīng)；艟孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則；血壓可能下降；大小便失禁或潴留。另外，需要將昏厥與昏迷進行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時性的嚴重障礙，而突然引起的短暫的意識喪失狀態(tài)。
例：某患者，男，72歲，高血壓病史，晨起有頭暈感，上街時突然摔倒，意識障礙，急送醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者倦睡，反映遲鈍，問話時尚能知道自己的名字、現(xiàn)在正在醫(yī)院看病等情況，檢查瞳孔對光反射及壓眶反應(yīng)均存在。該意識狀態(tài)屬于
A．嗜睡
B．昏睡
C．昏迷
D．意識模糊
E．譫妄
答案：A （嗜睡的概念）
6．面容和表情 面容和表情能反映機體各種不同狀態(tài)。正常人的表情自如，神態(tài)舒展，面色紅潤，精神飽滿。常見的病態(tài)面容和表情有：
(1)急性病容：病人面頰潮紅：興奮不安、呼吸急促；痛苦呻吟：等;見于急性感染性疾病。
(2)慢性病容：病人面容瞧悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡、瘦弱無力。見于慢性消耗性疾病。
(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠、眼眶凹陷；目光無神；皮膚濕冷，甚至大汗淋漓。見于嚴重脫水、出血、休克等病人。
(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發(fā)紅。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。
(5)甲狀腺功能亢進面容：病人面容驚愕；眼裂增寬；眼球凸出、目光閃爍、表情興奮激動易變。
(6)滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅；常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質(zhì)增生和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。
(7)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長；眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。
例：下列提示慢性病容的是
A.面灰暗、憔悴表情疲憊
B.面枯槁，灰白，表情淡漠
C.面潮紅，興奮，表情痛苦
D.面蒼白，驚愕，目光呆滯
E.面晦暗，紫紅，口唇發(fā)紺
答案：A
7．發(fā)育和體型
判斷發(fā)育是否正常；通常是用年齡、智力和身體狀況(身高、體重、第二性征)之間的關(guān)系來判斷。
一般判斷成人正常發(fā)育的指標為：胸圍等于身高的一半；兩上肢水平展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度。
成年人的體形概括為瘦長型、矮胖型和勻稱型三種。
幼年期的營養(yǎng)狀況對人體發(fā)育有重要影響；病態(tài)發(fā)育常與內(nèi)分泌有關(guān)。
8．營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良、肥胖四個等級。
9．體位患者可因疾病性質(zhì)或意識狀態(tài)的不同，而采取不同的體位。常見的有自動體位、被動體位及強迫體位等。
10．四肢、脊柱與，步態(tài)健康人軀干端正、脊柱無畸形，肢體動作自如、步態(tài)穩(wěn)健協(xié)調(diào)。某些疾病可使患者步態(tài)異常或姿勢改變，如小腦疾病時呈醉酒步態(tài)；震顫麻痹癥患者呈慌張步態(tài)；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿勢和步態(tài)的異常。
(二)皮膚黏膜檢查
1．彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關(guān)。彈性減退時皮膚皺折平復(fù)緩慢，見于嚴重脫水，老年人。發(fā)熱時皮膚彈性可增加。
2．濕度皮膚濕度與出汗有關(guān)，出汗增多見于結(jié)核病、風濕熱、休克等。如出汗發(fā)生于夜間熟睡后；稱為夜間盔汗；如出汗伴有皮膚厥冷，稱為冷汗；皮膚干燥無汗時見于脫水、粘液性水腫、維生素A缺乏等。
3．顏色
(1)蒼白：皮膚黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細血管充盈不足所引起，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等。
(2)發(fā)紅：皮膚黏膜發(fā)紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速或紅細胞量增多所致。見于運動、飲酒等生理情況，病理狀態(tài)見于發(fā)熱性疾病、某些物質(zhì)引起的中毒(如阿托品)等。
(3)發(fā)紺：皮膚黏膜出現(xiàn)青紫色，是因為血液中還原血紅蛋白的絕對量超過50g/L而引起。易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現(xiàn)，多見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的患者。嚴重貧血患者如血紅蛋白量少于50g/L時，即使全部血紅蛋白處于還原狀態(tài)，也不出現(xiàn)發(fā)紺。（缺氧）
(4)黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。這是由于血液中的膽紅素濃度過高，滲入皮膚和黏膜而使其發(fā)黃。見于膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病。另外，過多食用胡蘿卜、南瓜、柑桔等，可使胡蘿卜素在血中含量增多，而使皮膚黃染，但黃染部位多在手掌、足底皮膚而不在鞏膜和口腔黏膜。
(5)色素沉著：皮膚黏膜色澤加深呈暗褐色，可見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退及肝硬化等。
4．水腫
由于皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體豬留過多所致。若以手指加壓，局部組織出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫。按凹陷性水腫的程度分為輕、中、重三度。粘液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無凹陷稱為非凹陷性水腫。
5．皮疹
可分為斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷重要依據(jù)，常見于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過敏等。
6．紫癜
皮膚或黏膜下出血，其廣泛程度與出血面積因病情而異。
（1） 直徑不超過2mm者稱淤點(出血點)；
（2） 直徑在3---5mm之間稱紫癜；
（3） 直徑在5mm以上者稱淤斑；
（4） 片狀出血伴局部皮膚隆起者稱為血腫。皮膚黏膜下出血常見于血液病，其次為重癥感染、某些血管損害的疾病、工業(yè)毒物或藥物中毒等。
7．蜘蛛痣
由于皮膚小動脈末端擴張；使一支小動脈伸展出輻射狀的分支，而形成蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅能減弱有關(guān)。檢查時（如用棉簽桿）壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)既消失，壓力解除后；蜘蛛痣又出現(xiàn)。常見于慢性肝病患者，也可見于健康的妊娠期婦女。
8．破損與潰瘍
(1)皮膚：局部持續(xù)受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發(fā)生破損與潰瘍。
(2)口腔黏膜：檢查有無黏膜潰瘍和真菌感染�？谇谎装Y可發(fā)生黏膜潰瘍，長期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發(fā)生口腔黏膜真菌感染
(3)咽及扁桃體：
1)檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長音，護士右手持壓舌板將病人的舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明；則可看清咽喉及扁桃體。
2)檢查內(nèi)容：注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為度子超過姻，超過腭弓者為Ⅱ度，扁桃體達咽后壁中線者為Ⅲ度。
(三)淋巴結(jié)檢查
正常情況下淺表淋巴結(jié)不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜不或腹股溝淋巴結(jié)。但一般直徑小于0.5cm，表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛，可活多動，不與周圍組織黏連。
1．檢查的方法、順序和內(nèi)容
（1）方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松；檢查者手指指腹緊貼被查部位，由淺人深進行滑行觸診。
（2）順序：從耳后開始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和摑窩的淋結(jié)。
（3）內(nèi)容：檢查淋巴。結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、有無觸痛、黏連局部皮膚有無紅腫。
2．淋巴結(jié)檢查主要臨床意義
(1) 非特異性淋巴結(jié)炎：一般有壓痛，質(zhì)軟，無黏連
(2) 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無壓痛，與周圍組織黏連而固定。肺癌多向右鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(3)淋巴結(jié)結(jié)核；多發(fā)生在頸部與周圍組織黏連或相互黏連。晚期破潰后形成潰瘍。
(4)全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無黏連。見于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥。
例1：非特異性淋巴結(jié)炎應(yīng)具備的特點是
A．一般直徑超過1cm
B．質(zhì)地較硬
C．壓痛明顯、
D．與周圍組織粘連
E．多成串存在
答案：C
例2：胃癌首先向哪個部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A．左側(cè)腋下淋巴結(jié)
B．左側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)
C．左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)
D．左側(cè)頜下淋巴結(jié)
E．左側(cè)頸部淋巴結(jié)
答案：C
2011年初級護師考試報名須知：
1、2011年初級護師考試準考證打印時間4月28日至5月29日
2、2011年護師考試報名時間
3、2011年初級護師考試報名條件
4、2011年初級護師考試時間5月21、22日
5、2011年初級護師考試報考政策
6、2011年初級護師考試科目
7、2011年初級護師考試網(wǎng)上報名時間/現(xiàn)場報名時間
8、2011年初級護師考試主要內(nèi)容、考試重點
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號