第五節(jié) 慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理
慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變導(dǎo)致肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)病因
1．支氣管、肺疾病以COPD最為多見。
2．胸廓運(yùn)動障礙性疾病 胸廓畸形如脊柱后側(cè)凸。
3．肺血管疾病 肺小動脈栓塞等。
(二)發(fā)病機(jī)制
肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是肺動脈高壓，長期肺動脈高壓使右心室后負(fù)荷增加，早期右室代償性肥厚，晚期出現(xiàn)失代償性，心臟擴(kuò)大、心力衰竭。
二、肺心病臨床表現(xiàn)
根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。
(一)肺、心功能代償期
慢性咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、乏力、呼吸困難、機(jī)體耐受力下降等。病人有肺動脈高壓和右心室肥大的體征，如劍突下收縮期搏動、肺動脈第二心音亢進(jìn)等。
(二)肺、心功能失代償期
1．呼吸衰竭常因急性呼吸道感染誘發(fā)，患者呼吸困難加重，發(fā)紺明顯，甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病的表現(xiàn)。
2．心力衰竭以右心衰竭為主，表現(xiàn)心率增快、呼吸困難加重、乏力、上腹脹痛、尿少、
下肢乃至全身浮腫。體檢可有頸靜脈怒張，劍突下收縮期搏動明顯。
(三)并發(fā)癥
1．肺性腦病
因呼吸功能不全導(dǎo)致缺氧、C02潴留而引起的神經(jīng)、精神障礙稱為肺性腦病�；颊哂蓄^痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜間興奮（晝眠夜醒）；加重時出現(xiàn)譫妄、躁動、肌肉抽搐、球結(jié)膜水腫、生理反射遲鈍；直至昏迷、生理反射消失，肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。
2．酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 肺心病可發(fā)生各種糞型酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，以呼吸性酸中毒最為常見。
3．消化道出血
嚴(yán)重缺氧C02 潴留使胃腸道黏膜充血水腫、糜爛，易形成潰瘍。
三、肺心病有關(guān)檢查
(一)血液檢查
紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高。合并感染時白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移。
(二)血?dú)夥治?/p>
低氧血癥、高碳酸血癥，早期pH正常，重癥pH下降。
(三)心電圖
示右心室肥大和右心房肥大。
(四)X線檢查
除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外尚有肺動脈高壓和右心肥大的征象。
（五）超聲心動圖檢查。
四、治療
肺心病的治療必須抓住以治肺為主，治心為輔的原則。
(一)急性加重期治療
1．控制感染 根據(jù)感染的環(huán)境(院內(nèi)或院外)、痰涂片氣痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。
2．維持呼吸道通暢，糾正缺氧和C02潴留
使用止喘、祛痰藥，翻身、胸部叩擊、霧化吸人等是保持氣道通暢的重要措施。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1~2L／min，COPD、肺心病病人缺氧，尤其伴C02潴留時應(yīng)采取低濃度持續(xù)給氧的原則。
3．強(qiáng)心、利尿治療
肺心病以緩慢、小量、間歇利尿?yàn)樵瓌t，以避免大量利尿引起血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。必要時加用強(qiáng)心藥控制心衰。由于肺心病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察毒副作用。
4．長期氧療 一晝夜持續(xù)吸氧15h以上，吸人氧濃度在25％-30％，并持續(xù)長時間氧療，以提高生存率，改善生活質(zhì)量。
5．積極治療并發(fā)癥
(二)肺心病緩解期治療
1．主要是積極治療原發(fā)病，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。
2．提高機(jī)體免疫力 免疫療法：如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
3．中醫(yī)藥 根據(jù)機(jī)體情況進(jìn)行辨證施治。
五、護(hù)理問題
(一)活動無耐力，與肺、心功能不全或缺氧有關(guān)。
(二)氣體交換受損，發(fā)紺與COPD急性感染有關(guān)，
(三)體液過多，水腫與心衰有關(guān)。
(四)有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床、水腫等有關(guān)。
(五)潛在并發(fā)癥，肺性腦病、電解質(zhì)紊亂。
(六)照顧者角色困難或家庭應(yīng)對無效、無能、妥協(xié)性，與照顧者長期身心疲乏、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)及與患者缺乏溝通等有關(guān)。
六、護(hù)理措施
(一)及時清除痰液，改善肺泡通氣
對體弱臥床、痰多而黏的病人，宜每2~3h幫助翻身一次，鼓勵病人咳嗽，并給予拍背，促進(jìn)痰液排出。對神志不清者，可進(jìn)行機(jī)械吸痰，要無菌操作，抽吸壓力要適當(dāng)，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15s，以免加重缺氧。
(二)持續(xù)低流量吸氧
氧濃度一般在25％~30％，氧流量1~2L／min，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸人，必要時可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸人的氧必須濕化。低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性Ⅱ型呼衰，患者的呼吸中樞對C02刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸人氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善，解除了對中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，C02潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既能提高Pa02改善缺氧，又不致加重C02的潴留。
(三)有水腫的病人宜限制水、鹽攝入做好皮膚護(hù)理；正確記錄24h出入液量；按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，注意觀察水腫消長情況。
(四)改善營養(yǎng)狀況
應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物
(五)加強(qiáng)鍛煉
1．呼吸肌鍛煉如腹式呼吸和縮唇呼氣。
2．全身鍛煉如進(jìn)行呼吸操和有氧活動。
3．耐寒鍛煉如用冷水洗臉、洗鼻等。
(六)慎用鎮(zhèn)靜劑
煩躁不安時警惕呼衰、電解質(zhì)紊亂，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑免誘發(fā)或加重肺性腦病。
(七)心理護(hù)理
2011年初級護(hù)師考試報(bào)名須知：
1、2011年初級護(hù)師考試準(zhǔn)考證打印時間4月28日至5月29日
2、2011年護(hù)師考試報(bào)名時間
3、2011年初級護(hù)師考試報(bào)名條件
4、2011年初級護(hù)師考試時間5月21、22日
5、2011年初級護(hù)師考試報(bào)考政策
6、2011年初級護(hù)師考試科目
7、2011年初級護(hù)師考試網(wǎng)上報(bào)名時間/現(xiàn)場報(bào)名時間
8、2011年初級護(hù)師考試主要內(nèi)容、考試重點(diǎn)
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