第七節(jié) 肺炎病人的護理
肺炎是由多種病原菌引起的肺實質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。引起肺炎的病原體有細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、病毒等微生物以及原蟲、吸蟲、絳蟲等寄生蟲，其他因素如理化及過敏因素亦能引起肺炎。
一、分類及特點
(一)按解剖位置分類
1．大葉性肺炎又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。
2．小葉性肺炎又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起。
3．間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)的炎癥。
(二)按病因?qū)W分類
細菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。
(三)根據(jù)感染來源分類
1．社區(qū)獲得性肺炎主要病原菌為肺炎鏈球菌、
2．醫(yī)院獲得性肺炎患者人院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在人院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。
二、肺炎鏈球菌肺炎的護理
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布，臨床上表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳鐵銹色痰。
(一)病因
本病在全身及呼吸道抵抗力降低時，感染發(fā)病。如上呼吸道感染、COPD產(chǎn)受涼、糖尿病、心力衰竭、醉酒、全身麻醉等誘因存在時，細菌被吸人下呼吸道在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。
患者多見于既往健康的男性青壯年。
(二)肺炎鏈球菌肺炎臨床表現(xiàn)
誘因：上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等病史。
1．全身癥狀起病多急驟，寒戰(zhàn)，繼之高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達39~41℃，呈稽留熱型。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等表現(xiàn)。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。嚴重病人出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。休克型肺炎以休克為突出表現(xiàn)。在發(fā)病1~3天，病人血壓突然下降到10．6／6．7kPa，(80／50mmHg)，病人表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿。有的體溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。
2．呼吸系統(tǒng)癥狀早期有干咳，少量粘液痰，典型者在發(fā)病2~3天時(紅色肝變期)咯鐵銹色痰。胸痛呈尖銳的刺痛是胸膜受累，咳嗽、深呼吸時加重。
3．體征病人急性病容，呼吸淺快，口唇青紫。肺實變時的體征為：患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。
(三)肺炎鏈球菌肺炎有關檢查
1．血白細胞計數(shù)可達(20-30)×109mmol／L，中性粒細胞比例增至0．8以上，并有核左移和胞漿內(nèi)毒性顆粒。
2．X線胸片示病變早期肺紋理增多或局限于一個肺段或肺葉的淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。
(四)治療要點
1．肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素治療。青霉素過敏者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢霉素。如抗生素治療有效，24~72h后體溫即可恢復正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥。
2．盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。有低氧血癥者，應予以吸氧，如發(fā)紺明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。
3．休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應注意補充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12~13．3kPa(90／100mmHg)；宜選用2~3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對病情嚴重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。
4．可根據(jù)胸痛、咳嗽咳痰、腹脹等，給予適當對癥處理，對并發(fā)癥進行相應的治療。
(五)護理問題
1．體溫升高與感染有關。
2．氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關。
3．疼痛與胸膜炎癥有關。
4．組織灌流量改變與休克有關。
(六)護理措施
1．緩解不適，促進身心休息
(1)患者應臥床休息，給予足量蛋白質(zhì)、熱量、維生素，鼓勵多飲水。
(2)高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當增加被褥。
(3)高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。
(4)胸痛時囑病人患側(cè)臥位。
2．促進排痰，改善呼吸
氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸人，流量2~4L／min。痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸人，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。
3．觀察病情，及時處理
休克型肺炎密切觀察生命體征及尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克型肺炎，并協(xié)助醫(yī)生處理。休克病人應專人護理，絕對靜臥，去枕平臥位；保暖但忌用熱水袋；迅速建立靜脈通路，保持液路通暢，輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。按醫(yī)囑應用抗休克及抗感染藥物。病情好轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為神志逐漸清醒，表情安靜，皮膚轉(zhuǎn)紅，脈搏變慢而有力，呼吸平穩(wěn)而規(guī)則，血壓回升，尿量增多。
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