第八節(jié) 肺結(jié)核病人的護理
肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。
一、病因及發(fā)病
結(jié)核菌分為人型菌、牛型菌。對人類致病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人；也可通過被污染的食物或食具感染。人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)和感染細菌的數(shù)量、毒力。結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。結(jié)核菌侵人人體后4~8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的過敏反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人只有受大量毒力強的結(jié)核菌入侵而人體的免疫力又低下時，就會發(fā)病。
二、臨床類型
肺結(jié)核分為五個類型
(一)I型肺結(jié)核(原發(fā)型肺結(jié)核)
人體初次感染結(jié)核菌后在肺內(nèi)形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。多見于兒童，癥狀多輕微而短暫，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。本型大多數(shù)預(yù)后良好。
(二)Ⅱ型肺結(jié)核(血行播散型肺結(jié)核)
粟粒性肺結(jié)核，由結(jié)核菌侵入血循環(huán)引起。急性粟粒性肺結(jié)核起病急，全身中毒癥狀重如高熱等，�？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，臨床上可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常無明顯感覺。
(三)Ⅲ型肺結(jié)核(浸潤型肺結(jié)核)
繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，干酪性肺炎和結(jié)核球也屬此型，多見于成年人，病變好發(fā)于上葉尖、后段及下葉背段。病灶可吸收、纖維化或鈣化，癥狀及體征隨病變范圍和性質(zhì)相差甚大，從無明顯癥狀到出現(xiàn)高熱、氣急等明顯中毒癥狀，X線胸片表現(xiàn)為片絮狀或斑點結(jié)節(jié)狀陰影，可有空洞及支氣管內(nèi)播散灶。
(四)Ⅳ型肺結(jié)核(慢性纖維空洞型肺結(jié)核)
肺結(jié)核的晚期表現(xiàn)。浸潤型肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或者治療不當，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進展交替進行，病程遷延，癥狀時起時伏，常并發(fā)氣胸、支氣管擴張，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有結(jié)核菌，是結(jié)核病重要的傳染源。
(五)V型肺結(jié)核(結(jié)核性胸膜炎)
結(jié)核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經(jīng)淋巴或血行到胸膜。青少年多見，有干性和滲出性兩個階段。前者主要表現(xiàn)為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液滲出時，胸痛消失，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。
三、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
多數(shù)病人起病緩慢，常有低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽(多為干咳)、咯血、胸痛及呼吸困難。低熱常在午后，急性發(fā)病如Ⅱ型(急性粟粒型肺結(jié)核)、Ⅲ型中的干酪性肺炎、V型肺結(jié)核可有高熱、頭痛、腹痛、腹脹等癥狀。胸痛可為V型肺結(jié)核首發(fā)或主要癥狀。女性患者可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)功能紊亂癥狀。
(二)體征
可無陽性體征或僅在肩胛間區(qū)聞濕啰音。病變范圍大而淺表者可有實變，體征。Ⅳ型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。V型肺結(jié)核早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。
四、有關(guān)檢查
(一)痰結(jié)核菌檢查
痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明傳染性。
(二)X線檢查
早期診斷肺結(jié)核的主要方法。
(三)結(jié)核菌素試驗
測定人體是否受過結(jié)核菌感染。有舊結(jié)素(OT)和純結(jié)素(PPD)二種，目前多采用PPD，通常取0．1ml純結(jié)素，即5結(jié)素單位(TU)左前臂屈側(cè)中、上1／3交界處作成晦注射，注射后48~72h測量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19m為陽性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水泡、壞死為強陽性。結(jié)素試驗陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定患病，對嬰幼兒的診斷價值大，3歲以下強陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，須予治療。結(jié)素試驗陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制情況，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳等病人、嚴重結(jié)核病和各種危重病人和老年人。
（四）支氣管鏡檢查
五、診斷要點
根據(jù)病史、體格檢查、胸部X線檢查及痰結(jié)核菌檢查，肺結(jié)核的診斷一般不困難，值得注意的是有部分病例無明顯癥狀，故X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法
六、治療
(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)
化療對結(jié)核病的控制起著決定性作用。
1．化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。
2．常用的化療藥物 殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和口比嗪酰胺；抑菌劑有對氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
3．化療方法
常規(guī)使用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸12~18個月治療結(jié)核病，稱為“常規(guī)”或“標準”療法。但由于療程長，病人不易堅持全程而影響療效。現(xiàn)聯(lián)用異煙肼、利福平等2個以上殺菌劑，可將療程縮短至6~9個月，稱為短程化療�；煏r，在開始的1~3個月內(nèi)，每天用藥(強化階段)，其后每周2次用藥至療程結(jié)束(鞏固階段)。
(二)對癥處理
1．毒性癥狀
如Ⅱ型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、心包炎等有高熱等嚴重毒性癥狀時，可
在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，減少纖維組織形成和漿膜黏連的發(fā)生。
2．咯血
病人應(yīng)安靜臥床休息，避免情緒緊張，必要時用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑。年老體弱肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射發(fā)生窒息。小量咯血經(jīng)上述處理常可自行停止。咯血較多時應(yīng)取患側(cè)半臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予腦垂體后葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。如速度過快會出現(xiàn)頭痛、惡心、心悸、面色蒼白、便意等不良反應(yīng)�？┭舷⑹强┭滤赖脑蛑�，需注意防范，伴失血性休克時需及時糾正。
3．胸腔穿刺抽液
結(jié)核性胸膜炎患者需及時抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。抽液時病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0．1％腎上腺素0．5ml，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。
七、護理問題
(一)疲乏，與活動性肺結(jié)核有關(guān)。
(二)知識缺乏，缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識。
(三)體溫過高，與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎等有關(guān)。
(四)低效性呼吸型態(tài)，與結(jié)核性胸膜炎有關(guān)。
(五)有窒息的危險，與大咯血有關(guān)。
(六)有傳染的危險，與開放性肺結(jié)核有關(guān)。
八、護理措施
(一)補充營養(yǎng)，促進身心恢復(fù)
1．肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，以增強抵抗力，促進病灶愈合。多食牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。
2．注意休息 輕癥及恢復(fù)期病人，不必限制活動；有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應(yīng)臥床休息。
3．心理護理
肺結(jié)核病程長、恢復(fù)慢，且病情易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護士應(yīng)耐心向病人講解疾病的知識，并給予病人幫助與支持，使其堅持正規(guī)治療，建立良好的休養(yǎng)心境，配合治療，早日康復(fù)。
(二)對癥護理
高熱、盜汗的病人，及時用溫毛巾擦干身體和更換衣被。對做特殊檢查，應(yīng)提前做好解釋工作，避免產(chǎn)生恐懼心理，積極配合檢查，如胸腔穿刺抽液。
(三)咯血護理
見總述咯血護理。
(四)督導(dǎo)化療
化療是結(jié)核病的關(guān)鍵治療，護士不但要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時的注意事項，還要注意觀察病人服藥情況，及時發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，如利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及過敏反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對氨水楊酸可有胃腸道刺激、過敏反應(yīng)；異煙肼偶有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。
(五)預(yù)防傳染
1．控制傳染源加強衛(wèi)生宣教，早期發(fā)，現(xiàn)病人，保證病人合理用藥，治愈肺結(jié)核。
2．消毒隔離囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，病人應(yīng)有一套單獨的用物，并定期進行消毒。
3．接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。
4．藥物預(yù)防在開放性肺結(jié)核(即排菌者)的家庭內(nèi)，對結(jié)素試驗陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)素試驗新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。
九、健康教育
肺結(jié)核活動期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營養(yǎng)。為獲得疾病的徹底治愈，督促病人堅持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內(nèi)容，因為不規(guī)則用藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。為此，病人必須備有足夠的藥物，并將每日服藥納入日常生活中。用藥過程中注意藥物副作用，一旦出現(xiàn)副作用能及時就診。指導(dǎo)病人和家屬掌握消毒隔離的意義、方法及注意事項，防止傳播，了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的急救處置。囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。
2011年初級護師考試報名須知：
1、2011年初級護師考試準考證打印時間4月28日至5月29日
2、2011年護師考試報名時間
3、2011年初級護師考試報名條件
4、2011年初級護師考試時間5月21、22日
5、2011年初級護師考試報考政策
6、2011年初級護師考試科目
7、2011年初級護師考試網(wǎng)上報名時間/現(xiàn)場報名時間
8、2011年初級護師考試主要內(nèi)容、考試重點
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號