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第二節(jié) 貧血病人的護(hù)理

一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理

(一)概述

缺鐵性貧血是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成受到障礙引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。缺鐵性貧血是最常見的一種貧血，各年齡組均可發(fā)生，以育齡婦女和嬰幼兒更多見。

(二)鐵的代謝

1．鐵的來源和吸收

正常人體每天制造新鮮紅細(xì)胞所需的鐵大部分來源于衰老紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵，每天從食物中只需攝取1~5mg即可滿足需要。含鐵量較豐富的食物有肝、瘦肉類、蛋黃、豆類、紫菜、海帶及香茹等，谷類、多數(shù)蔬菜、水果含鐵較低，乳類(如牛奶)含鐵最低。

鐵的吸收分兩步：

(1)胃酸將鐵游離化，由維生素C等還原物質(zhì)將高鐵變成無機(jī)亞鐵被腸黏膜吸收。

(2)鐵的主要吸收部位在十二指腸及空腸上端，亞鐵離子被小腸吸收后，大部分進(jìn)入血液，小部分與腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)去鐵鐵蛋白結(jié)合形成鐵蛋白。鐵的吸收受體內(nèi)貯存鐵控制，當(dāng)鐵貯備量很充足，鐵吸收就減少，相反，鐵吸收就增多。

2．鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)

經(jīng)腸黏膜進(jìn)入血流的亞鐵大部分被氧化為高鐵，高鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白(β1球蛋白)相結(jié)合成為血清鐵，將鐵運(yùn)送到全身各組織中，主要是骨髓。

血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合的鐵總量稱為總鐵結(jié)合力，正常情況下男性為2490~3870μg／L，女性為2040~4290μg／。正常血清鐵：男性為760~1580μg／L，女性為600~1730μg／L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵÷總鐵結(jié)合力×100％，正常值為33％~35％。

3．鐵的貯存及排泄

正常成人體內(nèi)鐵總量的67％組成血紅蛋白，貯存鐵約占29％。可通過測(cè)定血漿鐵蛋白濃度來了解鐵貯備狀況。

正常男性每天排泄鐵不超過lmg，女性每天排泄鐵1~1.5mg。

(三)缺鐵性貧血病因和發(fā)病機(jī)制

1．需要增加而攝入不足嬰幼兒、青少年生長快，需鐵量多，攝入不足，可導(dǎo)致缺鐵。育齡期女、妊娠婦女需鐵量增加。育齡婦女若飲食中供鐵不足，易發(fā)生缺鐵性貧血。

2．鐵吸收不良十二指腸及空腸上端是鐵的主要吸收部位，胃大部切除或胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸缺乏、腸道功能紊亂、小腸黏膜病變等均可使鐵吸收障礙。

3．損失鐵過多慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因，由于反復(fù)多次小量失血，常使體內(nèi)貯存鐵耗竭。潰瘍病出血、痔出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病等均可引起缺鐵性貧血。

(四)缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，常有原發(fā)病的表現(xiàn)，缺鐵加重才出現(xiàn)貧血及含鐵酶活性降低的表現(xiàn)。

1．一般貧血的表現(xiàn)如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短、嚴(yán)重者可發(fā)生貧血性心臟病。

2．組織缺鐵的表現(xiàn)舌炎、口角炎及胃炎，表現(xiàn)為舌乳頭萎縮、舌痛、舌質(zhì)淡而光滑，口角皸裂、慢性萎縮性胃炎胃酸缺乏等。由于咽部、食管黏膜萎縮、變性可引起吞咽困難。神經(jīng)、精神系統(tǒng)表現(xiàn)為易激動(dòng)、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數(shù)患者有異食癖，喜吃泥土、生米等。以上表現(xiàn)與腦組織中鐵依賴酶活性降低有關(guān)。

3．體征除皮膚黏膜蒼白外常表現(xiàn)為皮膚干燥、皺縮、毛發(fā)干枯、易脫落，指(趾)甲變平，指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“反甲”、薄脆易裂。

(五)缺鐵性貧血有關(guān)檢查

1．血象為小細(xì)胞、低色素性貧血，血紅蛋白降低，紅細(xì)胞體積較小且大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；白細(xì)胞、血小板均正常。

2．骨髓象骨髓中度增生、主要是中晚幼紅細(xì)胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵情況，常表現(xiàn)骨髓細(xì)胞外含鐵血黃素消失，幼紅細(xì)胞內(nèi)含鐵顆粒減少或消失。

3．其他血清鐵降低，多<500μg／L；總鐵結(jié)合力多>4500μg／L；血清鐵蛋白<14μg／L，血清鐵蛋白檢查可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。

(六)診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、癥狀體征、有關(guān)檢查為小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白降低，骨髓．細(xì)胞鐵染色陰性可診斷為缺鐵性貧血。

(七)缺鐵性貧血治療要點(diǎn)

1．去除病因 查明病因后必須積極治療，糾正病因貧血才能徹底痊愈而不再復(fù)發(fā)。

2．補(bǔ)充鐵劑 包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵每次0.3g，3次／d；富馬酸亞鐵每次0.4g，3／d次；口服鐵劑可同服維生素C每次100mg，3次／d，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸促進(jìn)鐵吸收。

口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌肉注射，成人首劑50mg深層肌肉注射，如無不良反應(yīng)，次日改為100mg／d，嚴(yán)格掌握注射劑量，避免過量導(dǎo)致鐵中毒。

(八)缺鐵性貧血護(hù)理問題

1．活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與體內(nèi)鐵不足有關(guān)。

3．有受傷的危險(xiǎn)與嚴(yán)重貧血有關(guān)。

4．知識(shí)缺乏缺乏缺鐵性貧血預(yù)防知識(shí)。

(九)缺鐵性貧血護(hù)理措施

1．病情觀察觀察貧血體征及活動(dòng)耐力，有無頭暈頭痛、納差，測(cè)心率、呼吸頻率，了解有關(guān)檢查結(jié)果。

2．限制活動(dòng)根據(jù)貧血程度、發(fā)生速度及原有身體狀況，幫助患者制定活動(dòng)計(jì)劃。

3．飲食護(hù)理應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品，動(dòng)物食品的鐵更易吸收。糾正長期不吃肉食的習(xí)慣。食用含維生素C的食品，有利于鐵吸收。另外，餐后不要即刻飲濃茶，因?yàn)椴枞~中含糅酸，與鐵結(jié)合后形成沉淀物質(zhì)，影響鐵的吸收。

4．藥物護(hù)理

(1)向患者解釋口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，該類藥物宜在飯后服用，從小劑量開始，若有不適感應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

(2)口服液體鐵劑時(shí)，患者要使用吸管，避免染黑牙齒。

(3)服鐵劑同時(shí)忌飲茶。

(4)服鐵劑期間大便會(huì)變成黑色，向患者說明以消除顧慮。

(5)注射鐵劑需深層肌肉注射，可減輕疼痛。

副作用：極少數(shù)患者可有局部疼痛、淋巴結(jié)腫痛、全身反應(yīng)輕者面紅、頭昏、蕈麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，注射后10min至6h之內(nèi)要注意觀察副作用。

鐵劑治療至血紅蛋白正常后，患者仍需繼續(xù)服用鐵劑3~6個(gè)月，目的是補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵。

(十)健康教育

1．開展預(yù)防缺鐵性貧血的衛(wèi)生宣教，對(duì)嬰幼兒強(qiáng)調(diào)改進(jìn)喂養(yǎng)方法，應(yīng)及時(shí)增加輔食。妊娠期、哺乳期婦女除食用含鐵多的食物外，還可每日服少量硫酸亞鐵0.2g。

2．向患者說明貧血的病因及積極根治病因的重要意義，以提高自我保健意識(shí)。本病預(yù)后取決于原發(fā)病是否能根治，若能根治，則貧血可徹底治愈。

二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理

(一)概述

再生障礙性貧血(簡稱再障)是由各種原因引起骨髓造血功能衰竭的一類貧血。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染及外周血中全血細(xì)胞減少。按病程及表現(xiàn)分為重型再障及慢性再障。

(二)病因和發(fā)病機(jī)制

病因：多數(shù)患者患病原因不明確。

1．藥物及化學(xué)物質(zhì)最常見的是氯霉素，其毒性可引起骨髓造血細(xì)胞受抑制及損害骨髓微環(huán)境。常與使用氯霉素劑量無關(guān)。苯是重要的骨髓抑制毒物，長期與苯接觸危害性較大。

2．物理因素X線、γ射線等可干擾DNA的復(fù)制，使造血干細(xì)胞數(shù)量減少，骨髓微環(huán)境也受損害。

3．生物因素各型肝炎病毒均能損傷骨髓造血，EB病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒等也可引起再障

引起再障的常見藥物和化學(xué)物質(zhì)

藥物：抗微生物藥：氯霉素、合霉素、磺胺藥、四環(huán)素、鏈霉素、異煙肼等。

解熱止痛藥：保泰松、消炎痛、阿司匹林、安乃近等

抗驚撅藥：苯妥英鈉、三甲雙酮等

抗甲狀腺藥：他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶等

其他：氯丙嗪、阿的平、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺，抗癌藥中氮芥類、白消安環(huán)磷酰胺等。

化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物、滴滴涕(DDT)、有機(jī)磷農(nóng)藥、染發(fā)劑等。

發(fā)病機(jī)制：再障發(fā)生可能與下述因素有關(guān)。

1．造血干細(xì)胞缺陷(“種子”學(xué)說)上述各種病因損傷造血干細(xì)胞，使骨髓各系造血細(xì)胞明顯減少，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少。

2．造血微環(huán)境受損(“土壤”學(xué)說)骨髓微環(huán)境由巨噬細(xì)胞、網(wǎng)狀組織及微血管構(gòu)成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)造血微環(huán)境受損的小鼠，輸人造血干細(xì)胞不能恢復(fù)造血，說明正常微環(huán)境是造血干細(xì)胞再生、分化的必備條件。

3．免疫機(jī)制(免疫學(xué)說)研究發(fā)現(xiàn)骨髓體外培養(yǎng)時(shí)，再障患者骨髓或血的淋巴細(xì)胞能抑制紅、粒細(xì)胞生長，說明再障發(fā)生可能與免疫機(jī)制有關(guān)。